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IAOMT-Positionspapier zu Hohlräumen im menschlichen Kieferknochen
Vorsitzender des Ausschusses für Kieferknochenpathologie: Ted Reese, DDS, MAGD, NMD, FIAOMT
Karl Anderson, DDS, MS, NMD, FIAOMT
Patricia Berube, DMD, MS, CFMD, FIAOMT
Jerry Bouquot, DDS, MSD
Teresa Franklin, PhD
Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT
Cody Kriegel, DDS, NMD, FIAOMT
Sushma Lavu, DDS, FIAOMT
Tiffany Shields, DMD, NMD, FIAOMT
Mark Wisniewski, DDS, FIAOMT
Das Komitee möchte Michael Gossweiler, DDS, MS, NMD, Miguel Stanley, DDS und Stuart Nunally, DDS, MS, FIAOMT, NMD unseren Dank für ihre Kritik an diesem Papier aussprechen. Wir möchten auch die unschätzbaren Beiträge und Bemühungen von Dr. Nunnally bei der Zusammenstellung des Positionspapiers 2014 würdigen. Seine Arbeit, sein Fleiß und seine Praxis bildeten das Rückgrat für dieses aktualisierte Papier.
Genehmigt vom IAOMT-Verwaltungsrat im September 2023
Inhaltsverzeichnis
Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT)
Biomarker und histologische Untersuchung
Sich entwickelnde Überlegungen für diagnostische Zwecke
Systemische und klinische Implikationen
Alternative Behandlungsstrategien
Anhang I Ergebnisse der IAOMT-Umfrage 2
Anhang II Ergebnisse der IAOMT-Umfrage 1
Anhang III Bilder
Abbildung 1 Fettige degenerative Osteonekrose des Kieferknochens (FDOJ)
Abbildung 2 Zytokine in FDOJ im Vergleich zu gesunden Kontrollen
Abbildung 3 Chirurgischer Eingriff bei einem retromolaren FDOJ
Abbildung 4 Kürettage und entsprechendes Röntgenbild des FDOJ
Filme Videoclips von Kieferknochenoperationen bei Patienten
Referenzen
Im letzten Jahrzehnt ist in der Öffentlichkeit und bei Gesundheitsdienstleistern das Bewusstsein für den Zusammenhang zwischen oraler und systemischer Gesundheit gewachsen 1. So ist Parodontitis beispielsweise ein Risikofaktor sowohl für Diabetes als auch für Herzerkrankungen 2. Es wurde auch ein potenziell folgenschwerer und zunehmend erforschter Zusammenhang zwischen Kieferknochenpathologie und der allgemeinen Gesundheit und Vitalität des Einzelnen nachgewiesen 3. Der Einsatz technisch fortschrittlicher Bildgebungsverfahren wie der Cone-Beam-Computertomographie (CBCT) hat bei der Identifizierung von Kieferknochenpathologien eine entscheidende Rolle gespielt und zu verbesserten Diagnosemöglichkeiten geführt. 4 und eine verbesserte Fähigkeit, den Erfolg chirurgischer Eingriffe zu beurteilen 5. Wissenschaftliche Berichte, Dokudramen und soziale Medien haben das öffentliche Bewusstsein für diese Pathologien geschärft, insbesondere unter jenen Personen, die an unerklärlichen chronischen neurologischen oder systemischen Erkrankungen leiden, bei denen herkömmliche medizinische oder zahnärztliche Behandlungen nicht anschlagen.
Die Internationale Akademie für Oralmedizin und Toxikologie (IAOMT) basiert auf der Überzeugung, dass die Wissenschaft die Grundlage für die Auswahl und Anwendung aller Diagnose- und Behandlungsmethoden sein sollte. Mit dieser Priorität im Hinterkopf stellen wir 1) dieses Update unseres Positionspapiers zur Kieferknochenosteonekrose der IAOMT aus dem Jahr 2014 zur Verfügung und schlagen 2) auf der Grundlage histologischer Beobachtungen einen wissenschaftlicheren und medizinisch genaueren Namen für die Krankheit vor, nämlich Chronische ischämische Medulläre Erkrankung des Kieferknochens (CIMDJ). CIMDJ beschreibt eine Knochenerkrankung, die durch den Tod von Zellbestandteilen des Spongiosaknochens infolge einer Unterbrechung der Blutversorgung gekennzeichnet ist. 6. Im Laufe seiner Geschichte wurde das, was wir als CIMDJ bezeichnen, mit einer Vielzahl von Namen und Akronymen bezeichnet, die in Tabelle 1 aufgeführt sind und im Folgenden kurz erläutert werden.
Das Ziel und die Absicht dieser Akademie und des Papiers besteht darin, Patienten und Ärzten Wissenschaft, Forschung und klinische Beobachtungen zur Verfügung zu stellen, damit diese fundierte Entscheidungen bei der Betrachtung dieser CIMDJ-Läsionen treffen können, die oft als Kieferknochenkavitationen bezeichnet werden. Dieses Papier aus dem Jahr 2023 wurde in einer gemeinsamen Anstrengung von Klinikern, Forschern und einem hervorragenden Kieferknochenpathologen, Dr. Jerry Bouquot, nach Durchsicht von über 270 Artikeln erstellt.
In keinem anderen Knochen ist das Risiko für Traumata und Infektionen so groß wie im Kieferknochen. Eine Durchsicht der Literatur zum Thema Kieferknochenkavitation (z. B. CIMDJ) zeigt, dass dieser Zustand seit den 1860er Jahren diagnostiziert, behandelt und erforscht wird. Im Jahr 1867 hielt Dr. HR Noel einen Vortrag mit dem Titel Ein Vortrag über Karies und Knochennekrose am Baltimore College of Dental Surgery, und 1901 werden Kieferknochenkavitationen ausführlich von William C. Barrett in seinem Lehrbuch mit dem Titel „Oral Pathology and Practice: A Textbook for the Use of Students in Dental Colleges and a Handbook for Dental Practitioners“ besprochen. 7, 8. GV Black, der oft als Vater der modernen Zahnheilkunde bezeichnet wird, hat in seinem Lehrbuch „Special Dental Pathology“ aus dem Jahr 1915 einen Abschnitt eingefügt, in dem er „das übliche Erscheinungsbild und die Behandlung“ dessen beschreibt, was er als Kieferknochenosteonekrose (JON) bezeichnete. 9.
Die Forschung zu Kieferkavitationen schien bis in die 1970er Jahre zum Stillstand gekommen zu sein, als andere begannen, das Thema zu erforschen, wobei sie eine Vielzahl von Namen und Bezeichnungen verwendeten und Informationen dazu in modernen Lehrbüchern zur oralen Pathologie veröffentlichten. 10,11. So beobachteten Bouquot et al. 1992 intraossäre Entzündungen bei Patienten mit chronischen und starken Gesichtsschmerzen (N=135) und prägten den Begriff „Neuralgie-induzierende kavitationsbedingte Osteonekrose“ oder NICO. 12. Obwohl Bouquot et al. sich nicht zur Ätiologie der Krankheit äußerten, kamen sie zu dem Schluss, dass die Läsionen wahrscheinlich eine chronische Gesichtsneuralgie mit einzigartigen lokalen Merkmalen verursachten: intraossäre Hohlraumbildung und lang anhaltende Knochennekrose mit minimaler Heilung. In einer klinischen Studie an Patienten mit Trigeminusneuralgie (N=38) und Gesichtsneuralgie (N=33) zeigten Ratner et al. auch, dass fast alle Patienten Hohlräume im Alveolarknochen und im Kieferknochen hatten. Die Hohlräume, manchmal mehr als 1 Zentimeter im Durchmesser, befanden sich an den Stellen früherer Zahnextraktionen und waren im Allgemeinen durch Röntgenstrahlen nicht erkennbar. 10.
In der Literatur gibt es eine Vielzahl anderer Begriffe für das, was wir als CIMDJ bezeichnen. Diese sind in Tabelle 1 aufgeführt und werden hier kurz erläutert. Adams et al. prägten den Begriff Chronische fibrosierende Osteomyelitis (CFO) in einem Positionspapier aus dem Jahr 2014 13. Das Positionspapier war das Ergebnis eines multidisziplinären Konsortiums von Praktikern aus den Bereichen Oralmedizin, Endodontie, Oralpathologie, Neurologie, Rheumatologie, Otolaryngologie, Parodontologie, Psychiatrie, orale und maxillofaziale Radiologie, Anästhesie, allgemeine Zahnmedizin, Innere Medizin und Schmerztherapie. Der Schwerpunkt der Gruppe lag auf der Bereitstellung einer interdisziplinären Plattform zur Behandlung von Erkrankungen des Kopf-, Hals- und Gesichtsbereichs. Durch die gemeinsamen Bemühungen dieser Gruppe, umfangreiche Literaturrecherchen und Patienteninterviews entstand ein deutliches klinisches Muster, das sie als CFO bezeichneten. Sie stellten fest, dass diese Krankheit aufgrund ihrer Komorbiditäten mit anderen systemischen Erkrankungen oft nicht diagnostiziert wird. Diese Gruppe wies auf die möglichen Zusammenhänge zwischen der Krankheit und systemischen Gesundheitsproblemen hin und auf die Notwendigkeit eines Ärzteteams, um den Patienten richtig zu diagnostizieren und zu behandeln 13.
Auch bei Kindern wurden kavitationsbedingte Läsionen des Kieferknochens beobachtet. 2013 beschrieben Obel et al. Läsionen bei Kindern und prägten den Begriff „Juvenile Mandibular Chronic Osteomyelitis“ (JMCO). Diese Gruppe schlug die mögliche Verwendung von intravenösen (IV) Bisphosphonaten als Behandlung für diese Kinder vor. 2016 veröffentlichten Padwa et al. eine Studie, in der eine fokale sterile entzündliche Osteitis in den Kieferknochen von Kindern beschrieben wurde. 14Sie nannten die Läsion „Pädiatrische chronische nichtbakterielle Osteomyelitis“ (CNO).
Seit 2010 erforschen Dr. Johann Lechner, der am häufigsten veröffentlichte Autor und Forscher zu kavitationsbedingten Läsionen des Kieferknochens, und andere die Beziehung dieser Läsionen zur Zytokinproduktion, insbesondere des entzündlichen Zytokins RANTES (auch bekannt als CCL5). Dr. Lechner hat verschiedene Begriffe verwendet, um diese Läsionen zu beschreiben, darunter die bereits erwähnte NICO, aber auch aseptische ischämische Osteonekrose im Kieferknochen (AIOJ) und fettige degenerative Osteonekrose des Kieferknochens (FDOJ). 3, 15, 16, 17 Seine Beschreibung/Bezeichnung basiert auf dem physischen Erscheinungsbild und/oder dem makroskopisch pathologischen Zustand, der klinisch oder intraoperativ beobachtet wird.
Es besteht nun die Notwendigkeit, eine andere, kürzlich identifizierte Kieferknochenpathose zu klären, die sich vom Thema dieses Artikels unterscheidet, aber für diejenigen, die Kavitationsläsionen erforschen, verwirrend sein könnte. Dies sind Knochenläsionen des Kiefers, die durch die Verwendung von Arzneimitteln entstehen. Die Läsionen sind am besten durch einen Verlust der Blutversorgung mit anschließender unkontrollierbarer Knochensequestrierung gekennzeichnet. Diese Läsionen wurden von Ruggiero et al. in einem Positionspapier für die American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) sowie von Palla et al. in einer systematischen Übersicht 18,19 als orale Ulzeration mit Knochensequestrierung (OUBS) bezeichnet. Da dieses Problem mit der Verwendung eines oder mehrerer Arzneimittel zusammenhängt, ist die IAOMT der Ansicht, dass diese Art von Läsion am besten als medikamentenbedingte Osteonekrose des Kiefers (MRONJ) beschrieben wird. MRONJ wird in diesem Artikel nicht behandelt, da sich seine Ätiologie und Behandlungsansätze von denen der Erkrankung unterscheiden, die wir als CIMDJ bezeichnen, und es wurde bereits ausführlich untersucht. 18, 20, 21, 22.
Die immer häufigere Verwendung von Röntgenaufnahmen mit Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT) durch viele Zahnärzte hat dazu geführt, dass die intramedullären Kavitationen, die wir als CIMDJ bezeichnen, häufiger beobachtet werden und die zuvor übersehen und daher ignoriert wurden. Da diese Läsionen und Anomalien nun leichter zu erkennen sind, liegt es in der Verantwortung der Zahnärzte, die Krankheit zu diagnostizieren und Behandlungsempfehlungen und Pflege zu geben.
Das Erkennen und Identifizieren der Existenz von CIMDJ ist der Ausgangspunkt zum Verständnis. Unabhängig von den vielen Namen und Akronymen, die mit der Pathologie in Verbindung gebracht wurden, ist das Vorhandensein von nekrotischem oder absterbendem Knochen in der Markkomponente des Kieferknochens gut belegt. 3, 12, 23.
Bei der Beobachtung während der Operation präsentieren sich diese Knochendefekte auf verschiedene Weise. Einige Ärzte berichten, dass über 75 % der Läsionen vollständig hohl oder mit weichem, graubraunem und demineralisiertem/granulomatis-Gewebe gefüllt sind, häufig mit gelbem öligem Material (Ölzysten), das in den defekten Bereichen mit umgebender normaler Knochenanatomie gefunden wird. 24. Andere berichten von der Anwesenheit von Kavitationen mit unterschiedlicher darüberliegender kortikaler Knochendichte, die beim Öffnen mit faserigen schwarzen, braunen oder grauen filamentösen Materialien ausgekleidet zu sein scheinen 10. Andere wiederum berichten von groben Veränderungen, die als „sandig“, „wie Sägemehl“, „hohle Hohlräume“ und „trocken“ beschrieben werden, mit gelegentlich sklerotischer, zahnähnlicher Härte der Hohlraumwände. 12Bei histologischer Untersuchung ähneln diese Läsionen der Nekrose, die in anderen Knochen des Körpers auftritt, und unterscheiden sich histologisch von Osteomyelitis (siehe Abbildung 1). 12. Weitere Bilder zur Veranschaulichung der CIMDJ-Krankheit, von denen einige grafischer Natur sind, finden Sie in Anhang III am Ende dieses Dokuments.
Figure 1 Bilder von CIMDJ, aufgenommen von einer Leiche
Wie andere Gesundheitsdienstleister verwenden Zahnärzte einen organisierten Prozess, der verschiedene Methoden und Modalitäten zur Diagnose von Kavitationsläsionen nutzt. Dazu können eine körperliche Untersuchung gehören, die die Erhebung der Krankengeschichte, die Bewertung der Symptome, die Entnahme von Körperflüssigkeiten zur Durchführung von Labortests und die Entnahme von Gewebeproben für Biopsien und mikrobiologische Tests (d. h. Tests auf das Vorhandensein von Krankheitserregern) umfasst. Bildgebungstechnologien wie CBCT werden ebenfalls häufig verwendet. 13. Bei Patienten mit komplexen Störungen, die nicht immer einem Muster folgen oder in die typische Reihenfolge eines Symptomkomplexes passen, kann der Diagnoseprozess eine detailliertere Analyse erfordern, die zunächst nur zu einer Differentialdiagnose führen kann. Im Folgenden finden Sie kurze Beschreibungen einiger dieser Diagnosemodalitäten.
Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT)
Diagnostische Techniken, die bereits 1979 von Ratner und Kollegen beschrieben wurden und die digitale Palpation und Druck, diagnostische Lokalanästhesie-Injektionen, die Berücksichtigung der Krankengeschichte und die Lokalisierung ausstrahlender Schmerzen nutzen, sind bei der Diagnose von Kieferknochenkavitationen hilfreich. 10,25. Während einige dieser Läsionen Schmerzen, Schwellungen, Rötungen und sogar Fieber verursachen, tun dies andere nicht. 26Daher ist häufig eine objektivere Maßnahme, beispielsweise eine bildgebende Untersuchung, erforderlich.
Kavitationen werden in der Regel auf standardmäßigen zweidimensionalen (2-D, z. B. periapikale und Panorama-) Röntgenaufnahmen, die in der Zahnmedizin häufig verwendet werden, nicht erkannt. Ratner und Kollegen haben gezeigt, dass 40 % oder mehr des Knochens verändert werden müssen, um Veränderungen zu zeigen 10, und dies wird durch spätere Arbeiten unterstützt 27und in Abbildung dargestellt 2. Dies hängt mit der inhärenten Einschränkung der 2D-Bildgebung zusammen, die eine Überlagerung anatomischer Strukturen verursacht und so Bereiche von Interesse maskiert. Im Falle von Defekten oder Pathologien, insbesondere im Unterkiefer, kann der Maskierungseffekt des dichten kortikalen Knochens auf die darunter liegenden Strukturen erheblich sein. 4,28. Daher sind technologisch fortschrittliche Bildgebungsverfahren wie CBCT, Tech 99-Scans, Magnetresonanztomographie (MRT) oder transalveoläre Ultraschallsonographie (CaviTAU™®) erforderlich 15.
Von den verschiedenen verfügbaren Bildgebungsverfahren ist die CBCT das am häufigsten verwendete Diagnoseinstrument von Zahnärzten, die Kavitationen diagnostizieren oder behandeln, und daher dasjenige, das wir ausführlich besprechen werden. Der Eckpfeiler der CBCT-Technologie ist ihre Fähigkeit, eine interessierende Läsion in 3 Dimensionen (frontal, sagittal, koronal) zu betrachten. Die CBCT hat sich als zuverlässige und genaue Methode zur Identifizierung und Schätzung der Größe und des Ausmaßes intraossärer Defekte im Kiefer erwiesen, mit weniger Verzerrung und geringerer Vergrößerung als 2D-Röntgenaufnahmen. 29.
Figure 2 Bildunterschrift: Auf der linken Seite sind 2D-Röntgenaufnahmen von Kieferknochen von aufgetauchten Leichen zu sehen
gesund. Auf der rechten Seite der Abbildung sind Fotos derselben Kieferknochen zu sehen, die offensichtlich nekrotische Kavitation zeigen.
Abbildung nach Bouquot, 2014.
Klinische Studien haben gezeigt, dass CBCT-Bilder auch bei der Bestimmung des Inhalts einer Läsion (flüssigkeitsgefüllt, granulomatös, fest usw.) hilfreich sind und möglicherweise dabei helfen, zwischen entzündlichen Läsionen, odontogenen oder nicht-odontogenen Tumoren, Zysten und anderen gutartigen oder bösartigen Läsionen zu unterscheiden. 30,31.
Kürzlich entwickelte Software, die speziell in verschiedene Arten von CBCT-Geräten integriert ist, verwendet Hounsfield-Einheiten (HU), die eine standardisierte Beurteilung der Knochendichte ermöglichen 15,32. HU stellt die relative Dichte von Körpergewebe gemäß einer kalibrierten Graustufenskala dar, basierend auf Werten für Luft (-1000 HU), Wasser (0 HU) und Knochendichte (+1000 HU). Abbildung 3 zeigt verschiedene Ansichten eines modernen CBCT-Bildes.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich die CBCT bei der Diagnose und Behandlung von Kieferknochenkavitationen als nützlich erwiesen hat:
- Identifizieren der Größe, Ausdehnung und 3D-Position einer Läsion;
- Identifizieren der Nähe einer Läsion zu anderen nahegelegenen lebenswichtigen anatomischen Strukturen wie z
Nervus alveolaris inferior, Kieferhöhle oder angrenzende Zahnwurzeln;
- Festlegung des Behandlungsansatzes: Operation versus nicht-chirurgisch; Und
- Bereitstellung eines Folgebildes zur Feststellung des Heilungsgrades und der möglichen Notwendigkeit
eine Läsion erneut behandeln.
Figure 3 Verbesserte Klarheit des DVT-Bildes durch verfeinerte Softwaretechnologie, die Artefakte und „Rauschen“ reduziert, die Zahnimplantate und Metallrestaurationen im Bild verursachen können. Dadurch können Zahnarzt und Patient die Läsion besser erkennen. Das obere Bild ist eine Panoramaansicht eines DVT, die links (#17) und rechts (#32) die Lage und das Ausmaß der Kavitationsläsionen bei einem Kieferknochen-Osteonekrose-Patienten zeigt. Das untere linke Feld ist eine Sagittalansicht jeder Stelle. Das untere rechte Feld ist eine 3D-Darstellung von Standort Nr. 17, die kortikale Porosität über Markkavitation zeigt. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Reese.
Wir erwähnen hier auch kurz ein Ultraschallgerät, das CaviTAU™®, das speziell für die Erkennung von Bereichen mit geringer Knochendichte im Ober- und Unterkiefer entwickelt wurde und in Teilen Europas eingesetzt wird, die auf Kieferknochenkavitationen hindeuten. Dieses Gerät zur transalveolären Ultraschallsonographie (TAU-n) ist im Vergleich zur CBCT bei der Erkennung von Kieferknochenmarkdefekten potenziell gleichwertig und hat den zusätzlichen Vorteil, dass der Patient einer viel geringeren Strahlenbelastung ausgesetzt ist. 15. Dieses Gerät ist derzeit in den USA nicht erhältlich, wird jedoch von der US-amerikanischen Food and Drug Administration geprüft und könnte in Nordamerika sehr wohl das primäre Diagnoseinstrument zur Behandlung von CIMJD sein.
Biomarker und histologische Untersuchung
Aufgrund der entzündlichen Natur von Kieferknochenkavitationen haben Lechner und Baehr 2017 die mögliche Beziehung zwischen ausgewählten Zytokinen und der Krankheit untersucht. Ein Zytokin von besonderem Interesse ist „regulated upon activation, normal T-cell expression and secreted“ (RANTES). Dieses Zytokin sowie der Fibroblastenwachstumsfaktor (FGF)-2 werden in Kavitationsläsionen und bei Patienten mit CIMDJ in größeren Mengen exprimiert. 33. Abbildung 4 von Dr. Lechner vergleicht die RANTES-Werte bei Patienten mit Kavitationen (roter Balken, links) mit den Werten bei gesunden Kontrollpersonen (blauer Balken) und zeigt, dass die Werte bei den Erkrankten mehr als 25-mal höher sind. Lechner et al. verwenden zwei Ansätze zur Messung der Zytokinwerte. Einer besteht darin, die Zytokinwerte systemisch aus dem Blut zu messen (Diagnostic Solutions Laboratory, USA.). Eine zweite Methode besteht darin, eine Biopsie direkt an der erkrankten Stelle zu entnehmen, wenn diese zur Beurteilung durch einen Oralpathologen zugänglich ist. Leider erfordert die lokalisierte Gewebeentnahme derzeit eine komplexe Verarbeitung und einen komplexen Versand, der in Nicht-Forschungseinrichtungen noch nicht möglich ist, aber aufschlussreiche Zusammenhänge liefert.
Figure 4 Verteilung von RANTES in 31 FDOJ-Fällen und 19 Proben normaler Kieferknochen im Vergleich zu einer Röntgendichtereferenz für beide Gruppen in den entsprechenden Bereichen. Abkürzungen: RANTES, reguliert bei Aktivierung, normale T-Zellen exprimieren und sezernieren Chemokin (CC-Motiv) Ligand 5; XrDn, Röntgendichte; FDOJ, fettige degenerative Osteonekrose des Kieferknochens; n, Zahl; Strg, Kontrolle. Abbildung bereitgestellt von Dr. Lechner. Amtliches Kennzeichen: CC BY-NC 3.0
Sich entwickelnde Überlegungen für diagnostische Zwecke
Das Vorhandensein von Kieferknochenkavitationen ist klinisch gut belegt. Allerdings müssen eindeutige Diagnosen und bewährte Behandlungsparameter noch weiter erforscht werden. Vor diesem Hintergrund ist es notwendig, kurz einige faszinierende und potenziell wertvolle Techniken zu erwähnen, die von einigen Praktikern verwendet werden.
Es ist allgemein anerkannt, dass zusätzliche physiologische Untersuchungen ein wertvolles Screening- und Diagnoseinstrument darstellen können. Ein solches Instrument, das von einigen Ärzten verwendet wird, ist die Thermographie. Allgemeine Entzündungsaktivität kann durch Messung von Wärmeunterschieden auf der Oberfläche von Kopf und Hals erkannt werden. Die Thermographie ist sicher, schnell und kann einen ähnlichen diagnostischen Wert wie die CBCT haben. 34 . Ein wesentlicher Nachteil besteht in der mangelnden Auflösung, wodurch sich die Ränder oder das Ausmaß einer Läsion nur schwer erkennen lassen.
Einige Therapeuten untersuchen das energetische Profil einer Läsion mithilfe der Akupunktur-Meridian-Bewertung (AMA), um ihre Wirkung auf den entsprechenden Energiemeridian zu bestimmen. Diese Art der Bewertung basiert auf der Elektroakupunktur nach Voll (EAV). 35Diese Technik, die auf alten chinesischen Medizin- und Akupunkturprinzipien basiert, wurde in den USA entwickelt und wird dort gelehrt. 36Akupunktur wird zur Schmerzlinderung und Heilungsförderung eingesetzt 37. Es basiert auf dem Gleichgewicht des Energieflusses (d. h. Chi) durch bestimmte Energiebahnen im Körper. Diese Bahnen oder Meridiane verbinden bestimmte Organe, Gewebe, Muskeln und Knochen miteinander. Akupunktur verwendet ganz bestimmte Punkte auf einem Meridian, um die Gesundheit und Vitalität aller Körperelemente auf diesem Meridian zu beeinflussen. Mit dieser Technik wurden Kieferknochenerkrankungen entdeckt, die nach ihrer Heilung auch scheinbar nicht damit zusammenhängende Krankheiten wie Arthritis oder das chronische Müdigkeitssyndrom behandeln können 38. Diese Technik eignet sich für weitere Untersuchungen (d. h. die Ergebnisse müssen dokumentiert und Längsschnittdaten erfasst und verbreitet werden).
Es gibt viele einzelne Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung von Kieferknochenkavitationen erhöhen, aber in der Regel ist das Risiko multifaktoriell. Risiken für den Einzelnen können sowohl äußere Einflüsse wie Umweltfaktoren als auch innere Einflüsse wie eine schlechte Immunfunktion sein. In den Tabellen 2 und 3 sind externe und interne Risikofaktoren aufgeführt.
Beachten Sie, dass Tabelle 2, Interne Risikofaktoren, keine genetische Prädisposition berücksichtigt. Obwohl genetische Varianzen eine Rolle spielen könnten, konnte bisher keine einzelne Genvariation oder gar Genkombination als Risikofaktor identifiziert werden. Genetische Einflüsse sind jedoch wahrscheinlich 39. Eine systematische Literaturrecherche aus dem Jahr 2019 ergab, dass eine Reihe von Einzelnukleotidpolymorphismen identifiziert wurden, die jedoch in den Studien nicht reproduziert werden konnten. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass angesichts der Vielfalt der Gene, die positive Assoziationen mit Kavitationen gezeigt haben, und der mangelnden Reproduzierbarkeit der Studien die Rolle genetischer Ursachen moderat und heterogen zu sein scheint. 40. Um genetische Unterschiede zu identifizieren, kann es jedoch notwendig sein, bestimmte Populationen gezielt anzusprechen 41. Tatsächlich wurde nachgewiesen, dass einer der häufigsten und grundlegendsten pathophysiologischen Mechanismen ischämischer Knochenschäden eine übermäßige Gerinnung aufgrund von Hyperkoagulationszuständen ist, die in der Regel genetisch bedingt sind, wie von Bouquot und Lamarche (1999) beschrieben. 26. In der von Dr. Bouquot bereitgestellten Tabelle 4 sind die Krankheitszustände aufgeführt, die mit Hyperkoagulation einhergehen6, und die nächsten drei Absätze geben einen Überblick über einige der Erkenntnisse von Dr. Bouquot, die er in seiner Funktion als Forschungsleiter am Maxillofacial Center for Education and Research vorgestellt hat. 6.
Bei Kieferknochenkavitationen gibt es klare Hinweise auf eine ischämische Osteonekrose, eine Knochenmarkserkrankung, bei der der Knochen aufgrund von Sauerstoff- und Nährstoffmangel nekrotisch wird. 42. Wie bereits erwähnt, können viele Faktoren zusammenwirken und Kavitationen verursachen. Bis zu 80 % der Patienten haben ein – meist vererbtes – Problem mit der übermäßigen Bildung von Blutgerinnseln in ihren Blutgefäßen. 6. Diese Krankheit wird normalerweise bei Routine-Blutuntersuchungen nicht festgestellt. Knochen sind besonders anfällig für dieses Problem der Hyperkoagulation und entwickeln stark erweiterte Blutgefäße, erhöhten, oft schmerzhaften Innendruck, Blutstagnation und sogar Infarkte. Dieses Hyperkoagulationsproblem kann durch eine Familiengeschichte von Schlaganfällen und Herzinfarkten in jungem Alter (unter 55 Jahren), Hüftersatz oder „Arthritis“ (insbesondere in jungem Alter), Osteonekrose (insbesondere in jungem Alter), tiefer Venenthrombose, Lungenembolien (Blutgerinnsel in der Lunge), Netzhautvenenthrombose (Gerinnsel in der Netzhaut des Auges) und wiederholten Fehlgeburten angedeutet werden. Die Kiefer haben zwei spezifische Probleme mit dieser Krankheit: 2) Ist der erkrankte Knochen erst einmal geschädigt, kann er leichten Infektionen durch Zahn- und Zahnfleischbakterien kaum standhalten; und 1) der Knochen erholt sich möglicherweise nicht von der verminderten Durchblutung, die durch die Lokalanästhetika verursacht wird, die Zahnärzte bei Zahnbehandlungen verwenden. Abbildung 2 zeigt eine mikroskopische Ansicht eines intravaskulären Thrombus 6.
Tabelle 4 Krankheitszustände, die eine Hyperkoagulation beinhalten. Vier von fünf Patienten mit Kieferknochenkavitation leiden an einer dieser Gerinnsel
Faktorprobleme.
Unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache der Hyperkoagulation entwickelt der Knochen entweder ein faseriges Knochenmark (Fasern können in nährstoffarmen Bereichen leben), ein fettiges, totes Fettknochenmark („Nassfäule“) oder ein sehr trockenes, manchmal ledriges Knochenmark („Hausfäule“). ) oder ein völlig hohler Markraum („Kavitation“).
Jeder Knochen kann betroffen sein, am häufigsten sind jedoch Hüfte, Knie und Kiefer betroffen. Die Schmerzen sind oft stark, aber etwa 1/3rd der Patienten verspüren keine Schmerzen. Der Körper hat Schwierigkeiten, sich von dieser Krankheit zu heilen und 2/3rds In den meisten Fällen ist die chirurgische Entfernung des geschädigten Knochenmarks erforderlich, üblicherweise durch Abkratzen mit Küretten. Eine Operation wird das Problem (und die Schmerzen) in fast drei Vierteln beseitigenths der Patienten mit Kieferbeteiligung, obwohl bei 40 % der Patienten wiederholte Operationen, in der Regel kleinere Eingriffe als beim ersten, erforderlich sind, manchmal auch in anderen Teilen des Kiefers, da die Krankheit so häufig „Skip“-Läsionen (d. h. mehrere Stellen im Kiefer) aufweist gleiche oder ähnliche Knochen), mit normalem Knochenmark dazwischen. Mehr als die Hälfte der Hüftpatienten erkranken letztendlich an der gegenüberliegenden Hüfte. Mehr als 1/3rd der Kieferknochenpatienten erkranken an anderen Quadranten des Kiefers. Kürzlich wurde festgestellt, dass 40 % der Patienten mit Osteonekrose der Hüfte oder des Kiefers auf eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin (Lovenox) oder Coumadin mit Schmerzlinderung und Knochenheilung reagieren. 6.
Figure 5 Mikroskopische Ansicht intravaskulärer Thromben
Wenn Sie einen nicht-pharmazeutischen Ansatz zur Reduzierung des Risikos einer Hyperkoagulation suchen, können Sie die Verwendung von zusätzlichen Enzymen wie Nattokinase oder der stärkeren Lumbrokinase in Betracht ziehen, die beide fibrinolytische und gerinnungshemmende Eigenschaften haben. 43. Darüber hinaus sollten Kupfermangelzustände, die mit Gerinnungsstörungen einhergehen, ausgeschlossen werden, da bei Patienten mit Kieferknochenkavitationen ein erhöhtes Risiko einer Hyperkoagulation beobachtet wird. 44.
Systemische und klinische Implikationen
Das Vorhandensein von Kieferknochenkavitationen und die damit verbundene Pathologie umfassen einige spezifische Symptome, umfassen jedoch häufig auch einige unspezifische systemische Symptome. Daher sollte das Pflegeteam die Diagnose und Behandlung sorgfältig abwägen. Die einzigartigsten und bahnbrechendsten Erkenntnisse, die seit dem IAOMT-Positionspapier 2014 ans Licht gekommen sind, sind die Lösung scheinbar unabhängiger chronischer Entzündungszustände nach einer Kavitationsbehandlung. Unabhängig davon, ob systemische Erkrankungen autoimmuner Natur sind oder anderweitig auftretende Entzündungen auftreten, wurden signifikante Verbesserungen berichtet, einschließlich einer Verbesserung bei Krebs. Der mit diesen Läsionen verbundene Symptomkomplex ist stark individualisiert und daher nicht verallgemeinerbar oder leicht erkennbar. Daher ist das IAOMT der Ansicht, dass, wenn bei einem Patienten Kieferknochenkavitationen mit oder ohne damit verbundene lokale Schmerzen diagnostiziert werden und außerdem andere systemische Erkrankungen vorliegen, die bisher nicht auf Kieferknochenkavitationen zurückzuführen waren, der Patient einer weiteren Untersuchung bedarf, um festzustellen, ob die Krankheit damit zusammenhängt oder eine Folge der Krankheit ist. Das IAOMT hat seine Mitglieder befragt, um mehr darüber zu erfahren, welche systemischen Symptome/Erkrankungen nach einer Kavitationsoperation verschwinden. Die Ergebnisse sind in Anhang I dargestellt.
Die Anwesenheit von Zytokinen, die in schlecht vaskularisierten, nekrotischen Läsionen von Kieferknochenkavitationen erzeugt werden, scheint als Fokus entzündlicher Zytokine zu fungieren, die andere Entzündungsbereiche aktiv und/oder chronisch halten. Die Linderung oder zumindest Verbesserung lokaler Kieferschmerzen nach der Behandlung ist erhofft und erwartet, aber diese fokale Entzündungstheorie, die im Folgenden ausführlich erörtert wird, könnte erklären, warum so viele scheinbar „unabhängige“ Krankheiten, die mit chronischen Entzündungen in Verbindung stehen, durch eine Kavitationsbehandlung ebenfalls gelindert werden. 33.
Zur Unterstützung der Schlussfolgerungen aus dem Positionspapier der IAOMT aus dem Jahr 2014, in dem Kieferknochenkavitationen und systemische Erkrankungen in Zusammenhang gebracht werden, zeigen neuere von Lechner, von Baehr und anderen veröffentlichte Forschungs- und klinische Studien, dass Kieferknochenkavitationsläsionen ein spezifisches Zytokinprofil aufweisen, das bei anderen Knochenpathologien nicht auftritt. Im Vergleich zu gesunden Kieferknochenproben zeigen Kavitationspathologien kontinuierlich eine starke Hochregulierung des Fibroblastenwachstumsfaktors (FGF-2), des Interleukin-1-Rezeptorantagonisten (Il-1ra) und insbesondere von RANTES 33,45,46. RANTES, auch bekannt als CCL5 (cc-Motiv Ligand 5), wurde als chemotaktisches Zytokin mit starker entzündungsfördernder Wirkung beschrieben. Es wurde gezeigt, dass diese Chemokine in mehrere Stadien der Immunantwort eingreifen und wesentlich an verschiedenen pathologischen Zuständen und Infektionen beteiligt sind. 33. Studien haben gezeigt, dass RANTES an vielen systemischen Erkrankungen wie Arthritis, chronischem Müdigkeitssyndrom, atopischer Dermatitis, Nephritis, Kolitis, Alopezie, Schilddrüsenerkrankungen und der Förderung von Multipler Sklerose und Parkinson beteiligt ist. 3,33,45,47. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass RANTES das Tumorwachstum beschleunigt 3.
Fibroblasten-Wachstumsfaktoren sind auch mit Kieferknochenkavitationen verbunden. Die Fibroblasten-Wachstumsfaktoren FGF-2 und ihre zugehörigen Rezeptoren sind für viele wichtige Funktionen verantwortlich, darunter Zellvermehrung, -überleben und -migration. Sie können auch von Krebszellen gekapert werden und bei vielen Krebsarten eine onkogene Rolle spielen. Beispielsweise fördert FGF-2 das Tumor- und Krebswachstum bei Prostatakrebs 48. Darüber hinaus wurde eine direkte Korrelation zwischen FGF-2-Spiegeln und dem Fortschreiten, der Metastasierung und der schlechten Überlebensprognose bei Patienten mit Dickdarmkrebs festgestellt. 49. Im Vergleich zu krebsfreien Kontrollpersonen haben Patienten mit Magenkarzinom signifikant höhere FGF-2-Werte in ihrem Serum 50. Diese Entzündungsbotenstoffe stehen mit vielen schweren Erkrankungen in Zusammenhang, egal ob sie entzündlicher oder krebsartiger Natur sind. Im Gegensatz zu RANTES/CCL5 und FGF-2 hat sich IL1-ra als starker entzündungshemmender Mediator erwiesen, der zum Fehlen der üblichen Entzündungssymptome bei einigen Kavitationsläsionen beiträgt. 45.
Die erhöhten RANTES- und FGF-2-Werte in Kavitationsläsionen wurden mit den Werten verglichen, die bei anderen systemischen Erkrankungen wie amyotropher Lateralsklerose (ALS), Multipler Sklerose (MS), rheumatoider Arthritis und Brustkrebs beobachtet wurden. Tatsächlich sind die in Kieferknochenkavitationen nachgewiesenen Werte dieser Botenstoffe höher als im Serum und in der Zerebrospinalflüssigkeit von ALS- und MS-Patienten. 45Aktuelle Forschungen von Lechner und von Baehr haben eine 26-fache Zunahme von RANTES in den osteonekrotischen Läsionen des Kieferknochens von Brustkrebspatientinnen gezeigt 16Lechner und Kollegen vermuten, dass durch Kavitation gewonnenes RANTES die Entstehung und das Fortschreiten von Brustkrebs beschleunigen kann. 16.
Wie bereits erwähnt, gibt es zahlreiche Fälle von asymptomatischen Kieferknochenkavitationen. In diesen Fällen werden akute proinflammatorische Zytokine wie TNF-alpha und IL-6 in den pathohistologischen Befunden von Kavitationsproben NICHT in erhöhter Zahl gefunden. 33,46,51Bei diesen Patienten ist das Fehlen dieser entzündungsfördernden Zytokine mit hohen Konzentrationen des entzündungshemmenden Zytokins Interleukin-1-Rezeptorantagonisten (IL-1ra) verbunden. 52. Die vernünftige Schlussfolgerung ist, dass akute Entzündungen im Zusammenhang mit Kieferknochenkavitationen durch hohe RANTES/FGF-2-Werte kontrolliert werden. Daher schlagen Lechner und von Baehr vor, bei der Diagnosestellung den Fokus weniger auf das Vorhandensein von Entzündungen zu legen und stattdessen den Signalweg zu berücksichtigen, der in erster Linie über die Überexpression von RANTES/FGF-2 erfolgt. 16. Die hohen RANTES/FGF-2-Werte bei Kavitationspatienten weisen darauf hin, dass diese Läsionen möglicherweise ähnliche und sich gegenseitig verstärkende pathogene Signalwege zu anderen Organen verursachen. Das Immunsystem wird als Reaktion auf Gefahrensignale aktiviert, die verschiedene angeborene molekulare Wege auslösen, die in der Produktion entzündlicher Zytokine und einer möglichen Aktivierung des adaptiven Immunsystems gipfeln. Dies unterstützt die Idee und Theorie, dass Kieferknochenkavitationen über die RANTES/FGF-2-Produktion als grundlegende Ursache für chronische Entzündungskrankheiten dienen können. 33,53 und erklärt weiter, warum akute Entzündungssymptome vom Patienten nicht immer in den Kieferknochenläsionen selbst gesehen oder gespürt werden. Somit stellen Kieferknochenkavitationen und diese beteiligten Botenstoffe einen integrativen Aspekt von entzündlichen Erkrankungen dar und dienen als mögliche Ätiologie der Krankheit. Die Entfernung von Kavitationen könnte ein Schlüssel zur Umkehrung entzündlicher Erkrankungen sein. Dies wird durch die Beobachtung einer Verringerung der RANTES-Serumspiegel nach chirurgischen Eingriffen bei 5 Brustkrebspatientinnen unterstützt (siehe Tabelle 5). 16. Weitere Forschung und Tests der RANTES/CCL5-Werte können möglicherweise Aufschluss über diesen Zusammenhang geben. Die ermutigenden Beobachtungen sind die Verbesserungen der Lebensqualität, die viele Patienten mit Kieferknochenkavitation verzeichnen, sei es eine Erleichterung an der Operationsstelle oder eine Linderung chronischer Entzündungen oder Erkrankungen an anderer Stelle.
Tabelle 5
Reduzierung (Red.) von RANTES/CCL5 im Serum bei 5 Brustkrebspatientinnen, die sich einer Operation wegen fettig-degenerativer Osteonekrose des Kieferknochens (FDOJ) unterzogen hatten. Tabelle angepasst von
Lechner et al., 2021. Kavitation im Kieferknochen ausgedrückt RANTES/CCL5: Fallstudien, die eine stille Entzündung im Kieferknochen mit der Epistemologie von Brustkrebs verbinden.“ Brustkrebs: Ziele und Therapie.
Aufgrund des Mangels an Literatur zur Behandlung von Kavitationsläsionen befragte das IAOMT seine Mitglieder, um Informationen darüber zu sammeln, welche Trends und Behandlungen sich in Richtung eines „Pflegestandards“ entwickeln. Die Ergebnisse der Umfrage werden in Anhang II kurz besprochen.
Sobald der Ort und die Größe der Läsionen bestimmt sind, sind Behandlungsmodalitäten erforderlich. Die IAOMT ist der Ansicht, dass es im Allgemeinen nicht akzeptabel ist, „toten Knochen“ im menschlichen Körper zu belassen. Dies basiert auf Daten, die darauf hindeuten, dass Kieferknochenkavitationen die Brennpunkte für systemische Zytokine und Endotoxine sein können, um den Prozess der Verschlechterung der allgemeinen Gesundheit eines Patienten einzuleiten 2.
Im Idealfall sollte eine Biopsie durchgeführt werden, um die Diagnose einer Kieferknochenerkrankung zu bestätigen und andere Krankheitszustände auszuschließen. Anschließend ist eine Behandlung erforderlich, um die betroffene Erkrankung zu entfernen oder zu beseitigen und das Nachwachsen von normalem, vitalem Knochen anzuregen. In der derzeit von Experten überprüften Literatur scheint die chirurgische Therapie, bei der der betroffene nicht vitale Knochen entfernt wird, die bevorzugte Behandlung bei Kieferknochenkavitationen zu sein. 54,55. Die Behandlung umfasst die Verwendung von Lokalanästhetika, was zu einer wichtigen Überlegung führt. Bisher ging man davon aus, dass Anästhetika mit Adrenalin, die bekanntermaßen gefäßverengende Eigenschaften haben, bei Patienten vermieden werden sollten, bei denen aufgrund ihres Krankheitszustands bereits eine beeinträchtigte Durchblutung vorliegt. In einer Reihe molekularer Studien nahm jedoch die osteoblastische Differenzierung bei Verwendung von Adrenalin zu 56. Daher muss der Arzt in jedem Einzelfall entscheiden, ob Adrenalin eingesetzt werden soll und welche Menge ggf. die besten Ergebnisse liefert.
Nach einer chirurgischen Dekortikation und gründlichen Kürettage der Läsion 55 und Spülung mit steriler Kochsalzlösung, die Heilung wird durch die Platzierung von plättchenreichen Fibrintransplantaten (PRF) in den Knochenhohlraum verbessert 57-60Die Verwendung von plättchenreichen Fibrinkonzentraten bei chirurgischen Eingriffen ist nicht nur aus Sicht der Blutgerinnung vorteilhaft, sondern auch im Hinblick auf die Freisetzung von Wachstumsfaktoren über einen Zeitraum von bis zu vierzehn Tagen nach der Operation. 61. Vor dem Einsatz von PRF-Transplantaten und anderen begleitenden Therapien kam es in bis zu 40 % der Fälle zu einem Rückfall der osteonekrotischen Läsion des Kieferknochens nach der Operation.
Eine Durchsicht der in Tabelle 2 aufgeführten externen Risikofaktoren legt nahe, dass ungünstige Ergebnisse durch geeignete Operationstechnik und Interaktion zwischen Arzt und Patient vermieden werden können, insbesondere in anfälligen Bevölkerungsgruppen. Es ist ratsam, den Einsatz atraumatischer Techniken in Betracht zu ziehen, parodontale und andere Zahnerkrankungen zu minimieren oder zu verhindern und ein Instrumentarium zu wählen, das die besten Heilungsergebnisse ermöglicht. Die Bereitstellung gründlicher prä- und postoperativer Anweisungen für den Patienten, einschließlich der Risiken im Zusammenhang mit dem Rauchen von Zigaretten, kann dazu beitragen, negative Folgen zu minimieren.
Unter Berücksichtigung der umfangreichen Liste potenzieller Risikofaktoren in den Tabellen 2 und 3 wird empfohlen, das erweiterte Betreuungsteam des Patienten zu konsultieren, um mögliche versteckte Risikofaktoren, die zur Entwicklung von Kieferknochenkavitationen beitragen können, richtig zu ermitteln. Beispielsweise ist bei der Behandlung von Kieferknochenkavitationen eine wichtige Überlegung, ob die Person Antidepressiva einnimmt, insbesondere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs). SSRIs werden mit einer verringerten Knochendichte und einer erhöhten Bruchrate in Verbindung gebracht. 62,63Der SSRI Fluoxetin (Prozac) hemmt direkt die Osteoblastendifferenzierung und -mineralisierung 64. Mindestens zwei unabhängige Studien, in denen SSRI-Anwender mit Kontrollpersonen verglichen wurden, haben gezeigt, dass die Einnahme von SRRIs mit schlechteren panoramischen morphometrischen Indizes verbunden ist 65,66.
Auch eine Vorkonditionierung kann zu erfolgreichen Behandlungsergebnissen beitragen. Dazu gehört die Schaffung einer Gewebeumgebung, die der Heilung förderlich ist, indem der Körper mit ausreichenden Mengen geeigneter Nährstoffe versorgt wird, die das biologische Terrain verbessern, indem sie die Homöostase im Körper optimieren. Vorkonditionierungstaktiken sind nicht immer möglich oder für den Patienten akzeptabel, sie sind jedoch wichtiger für Patienten mit bekannten Anfälligkeiten, beispielsweise solchen mit genetischer Veranlagung, Heilungsstörungen oder beeinträchtigter Gesundheit. In solchen Fällen ist es von entscheidender Bedeutung, dass diese Optimierung erfolgt, um das Ausmaß des oxidativen Stresses zu minimieren, der nicht nur den Krankheitsprozess stimulieren, sondern auch die gewünschte Heilung beeinträchtigen kann.
Idealerweise sollte die Reduzierung jeglicher toxischer Belastung des Körpers wie Fluorid und/oder Quecksilber aus Zahnamalgamfüllungen vor der Behandlung von Kieferknochenkavitationen abgeschlossen sein. Quecksilber kann Eisen in der Elektronentransportkette der Mitochondrien verdrängen. 67. Dies führt zu einem Überschuss an freiem Eisen (Eisen(II)-oxid oder Fe++), wodurch schädliche reaktive Sauerstoffspezies (ROS), auch als freie Radikale bekannt, entstehen, die oxidativen Stress verursachen. 68. Überschüssiges Eisen im Knochengewebe hemmt auch die ordnungsgemäße Funktion der Osteoblasten, was sich offensichtlich negativ auf den Heilungsversuch einer Knochenerkrankung auswirkt. 69.
Auch andere Mängel sollten vor der Behandlung behoben werden. Bei einem Mangel an bioverfügbarem Kupfer, Magnesium und Retinol geraten der Stoffwechsel und das Recycling von Eisen im Körper aus der Balance, was zu einem Überschuss an freiem Eisen an den falschen Stellen führt, was zu noch größerem oxidativen Stress und einem noch größeren Krankheitsrisiko führt. Genauer gesagt werden viele Enzyme im Körper (wie Coeruloplasmin) inaktiv, wenn nicht genügend bioverfügbares Kupfer, Magnesium und Retinol vorhanden sind, was dann die systemische Eisendysregulation und den daraus resultierenden Anstieg von oxidativem Stress und Krankheitsrisiko aufrechterhält. 70,71.
Alternative Behandlungsstrategien
Alternative Techniken, die als primäre oder unterstützende Therapie eingesetzt werden, sollten ebenfalls evaluiert werden. Dazu gehören Homöopathie, elektrische Stimulation, Lichttherapie wie Photobiomodulation und Laser, medizinischer Sauerstoff/Ozon, hyperbarer Sauerstoff, Antikoagulationsmodalitäten, Sanum-Heilmittel, Ernährung und Nutrazeutika, Infrarotsauna, intravenöse Ozontherapie, Energiebehandlungen und andere. Zum jetzigen Zeitpunkt liegen keine wissenschaftlichen Untersuchungen vor, die bestätigen würden, dass diese alternativen Behandlungsformen entweder durchführbar oder unwirksam sind. Es sollten Pflegestandards festgelegt werden, um eine ordnungsgemäße Heilung und Entgiftung sicherzustellen. Techniken zur Erfolgsbewertung sollten getestet und standardisiert werden. Zur Beurteilung sollten Protokolle oder Verfahren vorgelegt werden, die dabei helfen, festzustellen, wann eine Behandlung angemessen ist und wann nicht.
Untersuchungen haben gezeigt, dass das Vorhandensein von Kieferknochenkavitationen ein heimtückischer Krankheitsprozess ist, der mit einer verminderten Durchblutung einhergeht 25. Eine beeinträchtigte medulläre Durchblutung führt zu einer schlechten Mineralisierung und unzureichenden Gefäßversorgung in Bereichen des Kieferknochens, die sich mit Krankheitserregern infizieren können, was den Zelltod begünstigt. Die träge Durchblutung in Kavitationsläsionen erschwert die Versorgung mit Antibiotika, Nährstoffen und Immunbotenstoffen. Die ischämische Umgebung kann auch chronische Entzündungsmediatoren beherbergen und fördern, die noch schädlichere Auswirkungen auf die systemische Gesundheit haben können. Genetische Veranlagung, verminderte Immunfunktion, Auswirkungen bestimmter Medikamente, Traumata und Infektionen sowie andere Faktoren wie Rauchen können die Entwicklung von Kieferknochenkavitationen auslösen oder beschleunigen. 23.
Zusammen mit dem renommierten Kieferknochenpathologen Dr. Jerry Bouquot präsentiert und fördert das IAOMT eine histologisch und pathologisch korrekte Identifizierung von kavitationsbedingten Kieferknochenläsionen als chronische ischämische medulläre Erkrankung des Kieferknochens (CIMDJ). Obwohl in der Vergangenheit und auch heute noch viele Namen, Akronyme und Begriffe zur Bezeichnung dieser Krankheit verwendet werden, ist das IAOMT davon überzeugt, dass dies der am besten geeignete Begriff ist, um den pathologischen und mikrohistologischen Zustand zu beschreiben, der häufig bei Kieferknochenkavitationen auftritt.
Obwohl die meisten Kavitationsläsionen des Kieferknochens mit routinemäßigen Röntgenaufnahmen schwer zu diagnostizieren sind und die meisten nicht schmerzhaft sind, sollte man niemals davon ausgehen, dass der Krankheitsprozess nicht existiert. Es gibt viele Krankheitsprozesse, die schwer zu diagnostizieren sind, und viele, die nicht schmerzhaft sind. Wenn wir Schmerzen als Indikator für die Behandlung verwenden würden, würden Parodontitis, Diabetes und die meisten Krebsarten unbehandelt bleiben. Heutzutage verfügt der Zahnarzt über ein breites Spektrum an Methoden zur erfolgreichen Behandlung von Kieferhöhlenkavitationen. Das Versäumnis, die Krankheit zu erkennen und eine Behandlung zu empfehlen, ist nicht weniger schwerwiegend als das Versäumnis, eine parodontale Erkrankung zu diagnostizieren und zu behandeln. Für die Gesundheit und das Wohlbefinden unserer Patienten ist ein Paradigmenwechsel für alle Angehörigen der Gesundheitsberufe, einschließlich Zahnärzte und Ärzte, von entscheidender Bedeutung, um 1) die Prävalenz von Kieferknochenkavitationen zu erkennen und 2) den Zusammenhang zwischen Kieferknochenkavitationen und systemischen Erkrankungen anzuerkennen.
ERGEBNISSE DER IAOMT-UMFRAGE 2 (2023)
Wie in der Arbeit kurz erörtert, verschwinden nicht verwandte Erkrankungen häufig nach einer Kavitationsoperation. Um mehr darüber zu erfahren, welche Arten von Erkrankungen sich bessern und wie es im Zusammenhang mit der Operation zu einer proximalen Remission kommt, wurde eine zweite Umfrage an die IAOMT-Mitglieder verschickt. Für die Umfrage wurde eine Liste der Symptome und Zustände zusammengestellt, bei denen Mitglieder dieses Ausschusses eine Besserung nach der Operation beobachtet haben. Die Befragten wurden gefragt, ob sie beobachtet hatten, dass einer dieser Zustände nach der Operation zurückging, und wenn ja, in welchem Ausmaß. Sie wurden auch gefragt, ob die Symptome schnell nachließen oder ob die Besserung länger als zwei Monate anhielt. Darüber hinaus wurden die Befragten gefragt, ob sie typischerweise Operationen an einzelnen Stellen, an mehreren einseitigen Stellen oder an allen Stellen in einem Eingriff durchführten. Die Ergebnisse der Umfrage sind in den folgenden Abbildungen dargestellt. Die Daten sind vorläufig, da die Zahl der Befragten gering war (33) und einige Daten fehlen.
Anhang I Abb. 1 Die Befragten bewerteten den Grad der Verbesserung (leicht, mäßig oder erheblich) und gaben an, ob die Verbesserung schnell eintrat (0–2 Monate) oder länger dauerte (> 2 Monate). Die Erkrankungen/Symptome werden in der Reihenfolge aufgeführt, in der sie am häufigsten gemeldet werden. Beachten Sie, dass die meisten Beschwerden/Symptome in weniger als zwei Monaten zurückgingen (linke Seite der Mittellinie).
Anhang I Abb. 2 Wie oben gezeigt, haben die Befragten in mehreren Fällen den Zeitrahmen für die Wiederherstellung der beobachteten Verbesserungen nicht angegeben.
Anhang I Abb. 3 Die Befragten antworteten auf die Frage: „Empfehlen/erbringen Sie normalerweise?“
eine Operation für einzelne Stellen, einseitig behandelte Stellen zusammen oder alle Stellen, die in einer Operation behandelt werden?“
ERGEBNISSE DER IAOMT-UMFRAGE 1 (2021)
Aufgrund des Mangels an Literatur und klinischen Fallberichten zur Behandlung von Kavitationsläsionen befragte das IAOMT seine Mitglieder, um Informationen darüber zu sammeln, welche Trends und Behandlungen sich in Richtung eines „Versorgungsstandards“ entwickeln. Die vollständige Umfrage ist auf der IAOMT-Website verfügbar (beachten Sie, dass nicht alle Praktiker auf alle Umfragefragen geantwortet haben).
Um es kurz zusammenzufassen: Die Mehrheit der 79 Befragten bietet eine chirurgische Behandlung an, die eine Weichteilreflektion, einen chirurgischen Zugang zur Kavitationsstelle und verschiedene Methoden zur physischen „Reinigung“ und Desinfektion der betroffenen Stelle umfasst. Um die Heilung der Läsion vor dem Schließen des Weichteilschnitts zu fördern, wird eine breite Palette von Medikamenten, Nutrazeutika und/oder Blutprodukten eingesetzt.
Rotierende Bohrer werden häufig verwendet, um die Knochenläsion zu öffnen oder Zugang zu ihr zu erhalten. Die meisten Kliniker verwenden ein Handinstrument, um den erkrankten Knochen auszuküretten oder auszukratzen (68 %), aber es werden auch andere Techniken und Instrumente eingesetzt, wie z. B. ein rotierender Bohrer (40 %), ein piezoelektrisches (Ultraschall-)Instrument (35 %) oder ein ER:YAG-Laser (36 %), eine Laserfrequenz, die für photoakustisches Streaming verwendet wird 72 .
Sobald die Stelle gereinigt, debridiert und/oder gekürettet wurde, verwenden die meisten Befragten Ozonwasser/-gas zur Desinfektion und Förderung der Heilung. 86 % der Befragten verwenden PRF (plättchenreiches Fibrin), PRP (plättchenreiches Plasma) oder ozonisiertes PRF oder PRP. Eine vielversprechende Desinfektionstechnik, die in der Literatur und in dieser Umfrage (42 %) genannt wird, ist die intraoperative Verwendung von Er:YAG 72. 32 % der Befragten verwenden keinerlei Knochentransplantate, um die Kavitationsstelle aufzufüllen.
Die meisten Befragten (59 %) führen in der Regel keine Biopsie der Läsionen durch und geben dafür verschiedene Gründe an: Kosten, die Unfähigkeit, lebensfähige Gewebeproben zu erhalten, Schwierigkeiten bei der Suche nach einem Pathologielabor oder Gewissheit über den Krankheitsstatus.
Die meisten Befragten verwenden keine Antibiotika präoperativ (79 %), während der Operation (95 %) oder postoperativ (69 %). Zu den weiteren verwendeten intravenösen Hilfsmitteln gehören Dexamethason-Steroide (8 %) und Vitamin C (48 %). Viele Befragte (52 %) nutzen postoperativ die Low-Level-Lasertherapie (LLLT) zu Heilungszwecken. Viele Befragte empfehlen eine Nährstoffunterstützung einschließlich Vitaminen, Mineralien und verschiedenen Homöopathika vor (81 %) und während (93 %) der Heilungsphase.
Bilder
Anhang III Abb. 1 Linkes Feld: 2D-Röntgendiagnostik von Bereich Nr. 38. Rechtes Bild: Dokumentation der Ausdehnung des FDO im retromolaren Bereich 38/39 unter Verwendung eines Kontrastmittels nach der FDOJ-Operation.
Abkürzungen: FDOJ, fettige degenerative Osteonekrose des Kieferknochens.
Angepasst von Lechner et al., 2021. „Kieferknochenkavitation ausgedrückt RANTES/CCL5: Fallstudien, die eine stille Entzündung im Kieferknochen mit der Epistemologie von Brustkrebs verbinden.“ Brustkrebs: Ziele und Therapie
Anhang 3 Abb. 2 Vergleich von sieben Zytokinen (FGF-2, IL-1ra, IL-6, IL-8, MCP-1, TNF-a und RANTES) in FDOJ unter RFT #47 mit den Zytokinen im gesunden Kieferknochen (n = 19). Intraoperative Dokumentation der Ausdehnung des FDOJ im rechten Unterkieferknochen, Bereich Nr. 47 apikal von RFT Nr. 47, durch Kontrastmittel nach der chirurgischen Entfernung von RFT Nr. 47.
Abkürzungen: FDOJ, fettige degenerative Osteonekrose des Kieferknochens.
In Anlehnung an Lechner und von Baehr, 2015. „Chemokin RANTES/CCL5 als unbekannter Zusammenhang zwischen Wundheilung im Kieferknochen und systemischen Erkrankungen: Sind Vorhersagen und maßgeschneiderte Behandlungen in Sicht?“ Das EPMA-Journal
Anhang III Abb. 3 Chirurgischer Eingriff bei einem retromolaren BMDJ/FDOJ. Linkes Bild: Nach dem Herunterklappen des Mukoperiostlappens bildete sich in der Kortikalis ein Knochenfenster. Rechtes Bild: kürettierte Markhöhle.
Abkürzungen: BMDJ, Knochenmarkdefekt im Kieferknochen; FDOJ, fettige degenerative Osteonekrose des Kieferknochens.
Angepasst von Lechner, et al, 2021. „Chronisches Erschöpfungssyndrom und Knochenmarksdefekte des Kiefers – Ein Fallbericht zur zusätzlichen zahnärztlichen Röntgendiagnostik mit Ultraschall.“ Internationales Journal für medizinische Fallberichte
Anhang III Abb. 4 (a) Kürettage des FDOJ im Unterkiefer mit freigelegtem Nervus infraalveolaris. (b) Entsprechendes Röntgenbild ohne Anzeichen eines pathologischen Prozesses im Kieferknochen.
Abkürzungen: FDOJ, fettige degenerative Osteonekrose des Kieferknochens
Angepasst von Lechner et al., 2015. „Peripheral Neuropathic Facial/Trigeminal Pain and RANTES/CCL5 in Jawbone Cavitation.“ Evidenzbasierte Komplementär- und Alternativmedizin
Anhang III Film 1
Videoclip (doppelklicken Sie auf das Bild, um den Clip anzuzeigen) einer Kieferknochenoperation, die Fettkügelchen und eitrigen Ausfluss aus dem Kieferknochen eines Patienten zeigt, bei dem der Verdacht auf Kieferknochennekrose bestand. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Miguel Stanley, DDS
Anhang III Film 2
Videoclip (doppelklicken Sie auf das Bild, um den Clip anzuzeigen) einer Kieferknochenoperation, die Fettkügelchen und eitrigen Ausfluss aus dem Kieferknochen eines Patienten zeigt, bei dem der Verdacht auf Kieferknochennekrose bestand. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Miguel Stanley, DDS
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Autoren des IAOMT-Positionspapiers zu Kavitation im menschlichen Kieferknochen
Dr. Ted Reese schloss 1984 sein Studium an der Indiana University School of Dentistry mit Auszeichnung ab. Er war ein lebenslanger Student und erwarb einen Mastertitel an der Academy of General Dentistry, der über 1100 Stunden bedeutet. von CE-Credits. Er ist außerdem Fellow der American Academy of Implant Dentistry, des American College of Dentistry, der Academy of General Dentistry und der International Academy of Oral Medicine and Toxicology.
Dr. Anderson schloss 1981 sein Studium an der University of MN ab. Während seiner Privatpraxis schloss er 1985 seinen Master of Science in Parodontologie ab. Er ging nach Anitigua und half einem Freund, eine Zahnarztpraxis zu eröffnen. 1991 kaufte er die große Allgemeinpraxis seines Vaters und begann nach weiterer Ausbildung mit der Sedierung und Implantologie. Im Jahr 2017 schloss er seinen Naturheilkundekurs am American College of Biological Dental Medicine ab und konzentrierte sich hauptsächlich auf biologische Zahnheilkunde und Medizin.
Dr. Berube ist ein funktioneller Parodontologe in Denton, Texas, mit Diplomatenstatus und einem Master-Abschluss in Parodontologie seit fast 20 Jahren. Parodontologie ist ein chirurgisches Fachgebiet. Beispiele für Behandlungen, die sie durchführt, sind das Einsetzen von Zahnimplantaten (sowohl aus Titan als auch aus Keramik), Zahnextraktionen und Knochentransplantationen, Sinuslifts, die Behandlung von Parodontitis und Weichgewebetransplantationen. Mit einer funktionalen Perspektive arbeitet sie auch eng mit Patienten und ihren funktionellen/ganzheitlichen Anbietern zusammen, um die besten zahnmedizinischen und gesundheitlichen Ergebnisse zu erzielen. Der Krankheitsstatus von Mund und Zähnen wirkt sich direkt auf die allgemeine Gesundheit aus, und sie ist hier, um Sie bei der Bewältigung dieser Form der Heilung zu unterstützen. Ihr Fachwissen in den Bereichen Rekonstruktion, funktionelle Medizin und Materialien sind für den Behandlungserfolg von entscheidender Bedeutung.
Teri Franklin, PhD, ist Wissenschaftlerin und emeritierte Professorin an der University of Pennsylvania in Philadelphia. Gemeinsam mit James Hardy, DMD, ist sie Co-Autorin des Buches „Quecksilberfrei“. Dr. Franklin ist seit 2019 Mitglied der IAOMT und des IAOMT-Wissenschaftsausschusses und wurde 2021 mit dem IAOMT-Präsidentenpreis ausgezeichnet. Sie ist leitende Wissenschaftsjournalistin der IAOMT.
Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, ist Fellow der Academy of General Dentistry und ehemaliger Präsident des Kapitels von Kentucky. Er ist akkreditierter Master der International Academy of Oral Medicine and Toxicology (IAOMT) und seit 1996 Vorsitzender des Board of Directors. Er ist außerdem Mitglied des Beirats des Bioregulatory Medical Institute (BRMI). Er ist Mitglied des Institute for Functional Medicine und der American Academy for Oral Systemic Health.
Dr. Kriegel ist staatlich geprüfter integrativer biologischer Zahnarzt, Gründer von Vios Dental und ein lebenslanger Lernender. Als Experte für Keramikimplantologie und integrative Zahnmedizin hat Dr. Kriegel weltweit mit Tausenden verdienter Patienten zusammengearbeitet, um mit einzigartigen, maßgeschneiderten, biologischen Zahnbehandlungen optimale Gesundheit zu erreichen.
Dr. Shields erwarb 2008 ihren Doktortitel in Zahnmedizin an der University of Florida. Nach ihrem Schulabschluss kehrte sie nach Jacksonville zurück und besitzt nun eine Privatpraxis und praktiziert biologische Zahnheilkunde. Sie verbringt viele Stunden damit, ihre Ausbildung in den Bereichen Ozon, Laser und natürliche/biologische Lösungen für die Gesichtsästhetik fortzusetzen. Im Jahr 2020 wurde sie außerdem zertifizierte Naturheilzahnärztin. Sie ist stolzes Mitglied vieler ganzheitlicher und biologischer Organisationen, darunter IAOMT, wo sie kürzlich ihr Fellowship-Level erlangt hat.
Dr. Mark Wisniewski schloss sein Studium der Humanphysiologie an der Southern Illinois University mit einem Bachelor ab. Nach einem Jahr Abschlussarbeit besuchte er 1986 die Dental School der University of Illinois, Chicago und machte dort seinen Abschluss. Dr. Wisniewski war der erste SMART-zertifizierte Zahnarzt der Welt.
Dr. Sushma Lavu DDS, FIAOMT, CIABDM, NMD, BSDH, BDS lebt seit langem in Nordtexas und hat einen Bachelor-Abschluss von der Texas Women's University in Denton. Sie erhielt ihren Abschluss in Zahnmedizin von der New York University, wo sie mit Auszeichnung abschloss. Dr. Lavu ist ein etabliertes und angesehenes Mitglied der zahnmedizinischen Gemeinschaft von Fort Worth und Mitglied in vielen zahnmedizinischen Organisationen, die sich seit über 15 Jahren einer ganzheitlichen Praxis und der Förderung des Bewusstseins für Mundgesundheit verschrieben haben.
Dr. Jerry Bouquot erwarb seine DDS- und MSD-Abschlüsse an der University of Minnesota, mit Postdoktorandenstipendien an der Mayo Clinic und dem Royal Dental College in Kopenhagen, Dänemark, und erhielt einen Career Development Award der American Cancer Society.
Er hält den Rekord als jüngster Lehrstuhl für orale Pathologie in der Geschichte der USA und war mehr als 26 Jahre lang Vorsitzender zweier Abteilungen für diagnostische Wissenschaft, eine an der West Virginia University und die andere am Health Science Center der University of Texas in Houston. Er hat mehr als 50 Ehrungen und Auszeichnungen erhalten, darunter die höchsten Auszeichnungen der WVU für Lehre und Dienst an der Menschheit sowie den Lifetime Achievement Award ihrer Alumni-Vereinigung.
Er erhielt den St. George National Award, die höchste Auszeichnung der American Cancer Society für lebenslange Bemühungen in der Krebsbekämpfung, und wurde mit dem Bridgeman Distinguished Dentist Award der West Virginia Dental Association und dem Distinguished Leadership Award der West Virginia Public ausgezeichnet Health Association, ein Presidential Certificate of Appreciation der American Academy of Oral Medicine, eine Ehrenmitgliedschaft auf Lebenszeit der International Association of Oral Pathologists, den Distinguished Alumnus Award der University of Minnesota und sowohl den Fleming and Davenport Award for Original Research als auch den Award for Pionierarbeit in Lehre und Forschung an der University of Texas.
