Zahnamalgam wird seit fast zweihundert Jahren zur Wiederherstellung von Zähnen verwendet, und Zweifel an dem offensichtlichen Widerspruch, einem Gesundheitsdienst ein quecksilberhaltiges Material zur Verfügung zu stellen, bestehen seit jeher. Innerhalb des Zahnarztberufs gab es immer eine Unterströmung der Anti-Amalgam-Stimmung, eine „quecksilberfreie“ Bewegung. Während der Ausdruck dieses Gefühls in den letzten Jahren zugenommen hat, da es einfacher wird, mit Kompositen eine gute restaurative Zahnheilkunde zu erreichen, kann die allgemeine Haltung der Zahnärzte gegenüber Amalgam wie folgt zusammengefasst werden: „Wissenschaftlich ist daran nichts auszusetzen, wir verwenden es einfach nicht so oft nicht mehr."

Um zu fragen, ob etwas mit Amalgam wissenschaftlich falsch ist oder nicht, muss man sich die umfangreiche Literatur zu Exposition, Toxikologie und Risikobewertung von Quecksilber ansehen. Das meiste davon liegt außerhalb der Informationsquellen, denen Zahnärzte üblicherweise ausgesetzt sind. Sogar ein Großteil der Literatur zur Quecksilberbelastung durch Amalgam existiert außerhalb von zahnärztlichen Fachzeitschriften. Eine Untersuchung dieser erweiterten Literatur kann Aufschluss über die Annahmen geben, die die Zahnmedizin in Bezug auf die Sicherheit von Amalgam gemacht hat, und kann erklären, warum einige Zahnärzte die Verwendung von Amalgam in der restaurativen Zahnheilkunde beharrlich abgelehnt haben.

Niemand bestreitet jetzt, dass Zahnamalgam in gewissem Maße metallisches Quecksilber in seine Umgebung abgibt, und es wird interessant sein, einige der Beweise für diese Exposition kurz zusammenzufassen. Die Toxikologie von Quecksilber ist ein zu weites Thema für einen kurzen Artikel und wird an anderer Stelle gründlich besprochen. Das Thema der Risikobewertung steht jedoch im Mittelpunkt der Debatte darüber, ob Amalgam für die uneingeschränkte Verwendung in der Gesamtbevölkerung sicher ist oder nicht.

Welche Art von Metall ist in Dental Amalgam?

Da es sich um eine kalte Mischung handelt, kann Amalgam nicht die Definition einer Legierung erfüllen, bei der es sich um eine Mischung aus Metallen handeln muss, die in geschmolzenem Zustand gebildet werden. Es kann auch nicht die Definition einer ionischen Verbindung wie Salz erfüllen, die einen Elektronenaustausch haben muss, der zu einem Gitter geladener Ionen führt. Es entspricht am besten der Definition eines intermetallischen Kolloids oder einer festen Emulsion, bei der das Matrixmaterial nicht vollständig umgesetzt wird und zurückgewonnen werden kann. 1 zeigt eine mikroskopische Aufnahme einer polierten metallurgischen Probe von Zahnamalgam, die von einer mikroskopischen Sonde eingeprägt wurde. An jedem Druckpunkt werden flüssige Quecksilbertröpfchen herausgedrückt. ¹

Haley (2007)² gemessene In-vitro-Freisetzung von Quecksilber aus Einzelproben von Tytin®, Dispersalloy® und Valiant® mit einer Oberfläche von jeweils 1 cm2. Nach neunzig Tagen Lagerung, um die anfänglichen Abbindereaktionen zu vervollständigen, wurden die Proben bei Raumtemperatur 23 ° C in destilliertes Wasser gegeben und nicht gerührt. Das destillierte Wasser wurde 25 Tage lang täglich unter Verwendung eines Nippon Direct Mercury Analyzer gewechselt und analysiert. Unter diesen Bedingungen wurde Quecksilber mit einer Geschwindigkeit von 4.5 bis 22 Mikrogramm täglich pro Quadratzentimeter freigesetzt. Chew (1991)³ berichteten, dass sich Quecksilber bei 37 ° C mit einer Geschwindigkeit von bis zu 43 Mikrogramm pro Tag aus Amalgam in destilliertem Wasser löste, während Gross und Harrison (1989)⁴ berichteten über 37.5 Mikrogramm pro Tag in Ringer-Lösung.

Verteilung von Zahnquecksilber um den Körper

Zahlreiche Studien, einschließlich Autopsiestudien, haben höhere Quecksilberwerte im Gewebe von Menschen mit Amalgamfüllungen gezeigt als diejenigen, die nicht ähnlich exponiert waren. Eine zunehmende Amalgambelastung ist mit einer zunehmenden Quecksilberkonzentration in der Ausatemluft verbunden. Speichel; Blut; Kot; Urin; verschiedene Gewebe, einschließlich Leber, Niere, Hypophyse, Gehirn usw.; Fruchtwasser, Nabelschnurblut, Plazenta und fötales Gewebe; Kolostrum und Muttermilch.⁵

Die anschaulichsten, klassischsten Experimente, die die In-vivo-Verteilung von Quecksilber aus Amalgamfüllungen zeigten, waren die berüchtigten „Schaf- und Affenstudien“ von Hahn et al. al. (1989 und 1990).^6,7 Ein trächtiges Schaf erhielt zwölf okklusale Amalgamfüllungen, die mit radioaktiv markiert waren ²⁰³Hg, ein Element, das in der Natur nicht existiert und eine Halbwertszeit von 46 Tagen hat. Die Füllungen wurden aus der Okklusion herausgeschnitten, und das Maul des Tieres wurde gepackt und gespült, um ein Verschlucken von überschüssigem Material während der Operation zu verhindern. Nach dreißig Tagen wurde es geopfert. Radioaktives Quecksilber war in Leber, Nieren, Verdauungstrakt und Kieferknochen konzentriert, aber jedes Gewebe, einschließlich des fetalen Gewebes, wurde messbar exponiert. Das Autoradiogramm des gesamten Tieres nach Entfernung der Zähne ist in Abbildung 2 dargestellt.

Das Schaf-Experiment wurde dafür kritisiert, dass ein Tier verwendet wurde, das auf eine Weise aß und kaute, die sich grundlegend vom Menschen unterscheidet. Daher wiederholte die Gruppe das Experiment mit einem Affen mit den gleichen Ergebnissen.

25 Skare I, Engqvist A. Exposition des Menschen gegenüber Quecksilber und Silber, die aus Zahnamalgam-Restaurationen freigesetzt werden. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Die Rolle der Risikobewertung 

Der Nachweis einer Exposition ist eine Sache, aber wenn „die Dosis das Gift macht“, wie wir so oft in Bezug auf die Quecksilberbelastung durch Zahnamalgam gehört haben, ist eine Bestimmung, welche Exposition giftig ist und für wen das Risiko besteht Bewertung. Risikobewertung ist eine Reihe formaler Verfahren, bei denen die in der wissenschaftlichen Literatur verfügbaren Daten verwendet werden, um den zuständigen Behörden Expositionsniveaus vorzuschlagen, die unter bestimmten Umständen akzeptabel sein können Risikomanagement. Dies ist ein im Ingenieurwesen üblicher Prozess, da beispielsweise die Abteilung für öffentliche Arbeiten die Wahrscheinlichkeit eines Ausfalls einer Brücke unter Last kennen muss, bevor eine Gewichtsbeschränkung festgelegt wird.

Es gibt eine Reihe von Behörden, die für die Regulierung der Exposition des Menschen gegenüber toxischen Substanzen verantwortlich sind, darunter FDA, EPA und OSHA. Sie alle stützen sich auf Risikobewertungsverfahren, um akzeptable Rückstandsgrenzwerte für Chemikalien, einschließlich Quecksilber, in Fisch und anderen Lebensmitteln, die wir essen, dem Wasser, das wir trinken, und in der Luft, die wir atmen, festzulegen. Diese Agenturen legen dann rechtlich durchsetzbare Grenzwerte für die Exposition von Menschen fest, die durch eine Vielzahl von Namen ausgedrückt werden, wie z. B. die regulatorische Expositionsgrenze (REL), die Referenzdosis (RfD), die Referenzkonzentration (RfC), die tolerierbare Tagesgrenze (TDL) usw. All dies bedeutet dasselbe: wie viel Exposition unter den Bedingungen, für die die Agentur verantwortlich ist, zulässig ist. Dieses zulässige Niveau muss eines sein, bei dem eine Erwartung von besteht Keine negativen gesundheitlichen Folgen innerhalb der von der Verordnung erfassten Bevölkerung.

RELs einrichten

Um Risikobewertungsmethoden für eine mögliche Quecksilbertoxizität durch Zahnamalgam anzuwenden, müssen wir die Quecksilberdosis, der Menschen ausgesetzt sind, anhand ihrer Füllungen bestimmen und diese mit den festgelegten Sicherheitsstandards für diese Art der Exposition vergleichen. Die Toxikologie von Quecksilber erkennt an, dass seine Auswirkungen auf den Körper stark von den beteiligten chemischen Spezies und dem Expositionsweg abhängen. Bei fast allen Arbeiten zur Amalgamtoxizität wird davon ausgegangen, dass es sich bei der wichtigsten toxischen Spezies um metallischen Quecksilberdampf (Hg˚) handelt, der von den Füllungen abgegeben, in die Lunge eingeatmet und zu 80% absorbiert wird. Es ist bekannt, dass andere Arten und Wege beteiligt sind, einschließlich in Speichel gelöstem metallischem Quecksilber, abgetragenen Partikeln und verschluckten Korrosionsprodukten oder Methylquecksilber, das von Darmbakterien aus Hg˚ hergestellt wird. Es wurden noch exotischere Wege identifiziert, wie die Absorption von Hg˚ in das Gehirn durch das Riechepithel oder der retrograde axonale Transport von Quecksilber von den Kieferknochen ins Gehirn. Diese Expositionen sind entweder von unbekannter Menge oder es wird angenommen, dass sie viel geringer sind als die orale Inhalation, so dass sich der größte Teil der Forschung zu Amalgamquecksilber dort konzentriert hat.

Es wird angenommen, dass das Zentralnervensystem das empfindlichste Zielorgan für die Exposition gegenüber Quecksilberdampf ist. Es wird angenommen, dass gut etablierte toxische Wirkungen auf Nieren und Lunge höhere Expositionsschwellen haben. Effekte aufgrund von Überempfindlichkeit, Autoimmunität und anderen allergischen Mechanismen können nicht durch Dosis-Wirkungs-Modelle erklärt werden (was die Frage aufwirft, wie selten eine Allergie gegen Quecksilber wirklich ist?). Daher versuchen Forscher und Agenturen, RELs für niedrige Werte zu etablieren Bei chronischer Hg˚-Exposition wurden verschiedene Maße für ZNS-Effekte untersucht. Im Laufe der Jahre wurden einige Schlüsselstudien (in Tabelle 1 zusammengefasst) veröffentlicht, die die Menge der Quecksilberdampfexposition mit messbaren Anzeichen einer ZNS-Dysfunktion in Verbindung bringen. Dies sind die Studien, auf die sich Risikobewertungswissenschaftler verlassen haben.

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Tabelle 1. Schlüsselstudien, die zur Berechnung der Referenzkonzentrationen für metallischen Quecksilberdampf verwendet wurden, ausgedrückt als Mikrogramm pro Kubikmeter Luft. Ein Sternchen * bezeichnet Luftkonzentrationen, die durch Umrechnung von Blut- oder Urinwerten in ein Luftäquivalent gemäß Umrechnungsfaktoren von Roels et al. (1987) abgeleitet wurden.

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Die Praxis der Risikobewertung erkennt an, dass Expositions- und Wirkungsdaten, die für erwachsene, überwiegend männliche Arbeitnehmer in beruflichen Umgebungen erhoben werden, nicht in ihrer Rohform als Hinweis auf sichere Werte für alle verwendet werden können. Es gibt viele Arten von Unsicherheiten in den Daten:

• LOAEL gegen NOAEL. Keine der in den Schlüsselstudien gesammelten Expositionsdaten wurde so gemeldet, dass eine klare Dosis-Wirkungs-Kurve für die gemessenen ZNS-Effekte angezeigt wird. Als solche zeigen sie keine bestimmte Schwellendosis für das Einsetzen der Wirkungen. Mit anderen Worten, es gibt keine Bestimmung eines „No-Observed-Adverse-Effect-Levels“ (NOAEL). Die Studien weisen jeweils auf ein „Lowest-Observed-Adverse-Effect-Level“ (LOAEL) hin, das nicht als endgültig angesehen wird.
• Menschliche Variabilität. Es gibt viel empfindlichere Gruppen von Menschen in der Allgemeinbevölkerung: Säuglinge und Kinder mit empfindlicherem Nervensystem und geringerem Körpergewicht; Menschen mit medizinischen Kompromissen; Menschen mit genetisch bedingter erhöhter Empfindlichkeit; Frauen im gebärfähigen Alter und andere geschlechtsspezifische Unterschiede; ältere Menschen, um nur einige zu nennen. Zwischenmenschliche Unterschiede, die in den Daten nicht berücksichtigt werden, sorgen für Unsicherheit.
• Reproduktions- und Entwicklungsdaten. Einige Agenturen, wie die kalifornische EPA, legen mehr Wert auf Reproduktions- und Entwicklungsdaten und fügen ein zusätzliches Maß an Unsicherheit in ihre Berechnungen ein, wenn diese fehlen.
• Daten zwischen Arten. Die Umwandlung von Tierversuchsdaten in die menschliche Erfahrung ist nie einfach, aber die Berücksichtigung dieses Faktors gilt in diesem Fall nicht, da die hier zitierten Schlüsselstudien alle beteiligten menschlichen Probanden betreffen.

Veröffentlichte RELs für die chronische Quecksilberdampfexposition in der Allgemeinbevölkerung sind in Tabelle 2 zusammengefasst. RELs, die die Exposition für die gesamte Bevölkerung regulieren sollen, werden berechnet, um sicherzustellen, dass für niemanden eine vernünftige Erwartung nachteiliger Auswirkungen auf die Gesundheit besteht, sodass zulässige Expositionen von verringert werden die beobachteten niedrigsten Effektniveaus durch arithmetische „Unsicherheitsfaktoren“ (UF). Unsicherheitsfaktoren werden nicht durch feste Regeln bestimmt, sondern durch Richtlinien - wie vorsichtig die Regulierungsbehörde sein will und wie sicher sie in den Daten sind.

Im Fall der US-amerikanischen EPA beispielsweise wird das Effektniveau (9 µg-Hg / Kubikmeter Luft) aufgrund der Abhängigkeit von einem LOAEL um den Faktor 3 und aufgrund der menschlichen Variabilität um den Faktor 10 verringert. Dies ergibt eine zulässige Grenze von 30 µg-Hg / Kubikmeter Luft. ⁸

Die kalifornische EPA fügte einen zusätzlichen UF von 10 hinzu, da keine Reproduktions- und Entwicklungsdaten für Hg0 vorliegen, wodurch der Grenzwert zehnmal so hoch ist wie 0.03 µg Hg / Kubikmeter Luft. ⁹

Richardson (2009) identifizierte die Studie von Ngim et al¹⁰ Als am besten geeignet für die Entwicklung eines REL, da sowohl männliche als auch weibliche Zahnärzte in Singapur vorgestellt wurden, die chronisch geringen Mengen an Quecksilberdampf ohne Chlorgas ausgesetzt waren (siehe unten). Er verwendete einen UF von 10 anstelle von 3 für den LOAEL und argumentierte, dass Säuglinge und Kinder viel empfindlicher sind, als ein Faktor von 3 erklären kann. Er wendete einen UF von 10 für die menschliche Variabilität an, für einen Gesamt-UF von 100, und empfahl Health Canada, den REL für chronischen Quecksilberdampf auf 0.06 µg Hg / Kubikmeter Luft einzustellen.¹¹

Lettmeier et al. (2010) fanden hochgradig statistisch signifikante objektive (Ataxie des Tors) und subjektive (Traurigkeit) Effekte bei kleinen Goldminenarbeitern in Afrika, die Quecksilber verwenden, um Gold von zerkleinertem Erz zu trennen, bei noch niedrigeren Expositionsniveaus von 3 µg Hg / Kubikmeter Luft. Nach der US-amerikanischen EPA wendeten sie einen UF-Bereich von 30 bis 50 an und schlugen einen REL zwischen 0.1 und 0.07 µg Hg / Kubikmeter Luft vor.¹²

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Tabelle 2. Veröffentlichte RELs für die Exposition gegenüber niedrigem chronischem Hg0-Dampf in der Allgemeinbevölkerung ohne berufliche Exposition. * Umrechnung in absorbierte Dosis, µg Hg / kg-Tag, von Richardson (2011).

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Probleme mit RELs

Die US-amerikanische EPA hat zuletzt 0.3 ihren Quecksilberdampf-REL (1995 µg Hg / Kubikmeter Luft) überarbeitet. Obwohl sie dies 2007 erneut bekräftigten, haben sie anerkannt, dass neuere Veröffentlichungen veröffentlicht wurden, die sie davon überzeugen könnten, den REL nach unten zu korrigieren. Die älteren Arbeiten von Fawer et al. (1983) ¹³ und Piikivi et al. (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, hing zum großen Teil von Messungen der Quecksilberbelastung und der ZNS-Effekte bei Chloralkali-Arbeitern ab. Chloralkali ist ein chemischer Industrieprozess des XNUMX. Jahrhunderts, bei dem Salzsole über eine dünne Schicht flüssigen Quecksilbers geschwommen und mit elektrischem Strom hydrolysiert wird, um Natriumhypochlorit, Natriumhydroxid, Natriumchlorat, Chlorgas und andere Produkte herzustellen. Das Quecksilber wirkt als eine der Elektroden. Arbeiter in solchen Anlagen sind nicht nur Quecksilber in der Luft ausgesetzt, sondern auch Chlorgas.

Die gleichzeitige Exposition von Quecksilberdampf und Chlorgas verändert die Dynamik der Exposition des Menschen. Das Hg˚ wird in der Luft durch Chlor teilweise zu Hg oxidiert²⁺oder HgCl₂Dies verringert die Durchlässigkeit der Lunge und verändert die Verteilung im Körper dramatisch. Insbesondere HgCl₂ Die Aufnahme aus der Luft durch die Lunge gelangt nicht so leicht in die Zellen oder durch die Blut-Hirn-Schranke wie Hg˚. Zum Beispiel haben Suzuki et al. (1976)¹⁷ zeigten, dass Arbeiter, die nur Hg˚ ausgesetzt waren, ein Verhältnis von Hg in roten Blutkörperchen zu Plasma von 1.5 bis 2.0 zu 1 hatten, während Chloralkali-Arbeiter, die sowohl Quecksilber als auch Chlor ausgesetzt waren, ein Verhältnis von Hg in Erythrozyten zu Plasma von ungefähr 0.02 zu 1 hatten hundertmal weniger in den Zellen. Dieses Phänomen würde dazu führen, dass sich das Quecksilber weit mehr auf die Nieren als auf das Gehirn verteilt. Der Expositionsindikator, Urinquecksilber, wäre für beide Arten von Arbeitern gleich, aber die Chloralkali-Arbeiter hätten viel weniger ZNS-Effekt. Durch die Untersuchung der meisten Probanden von Chloralkali-Arbeitern würde die Empfindlichkeit des ZNS gegenüber Quecksilberbelastung unterschätzt und die auf diesen Studien basierenden RELs würden überschätzt.

Zu den neueren Veröffentlichungen gehört die Arbeit von Echeverria et al. (2006)¹⁸ der bei Zahnärzten und Mitarbeitern signifikante neurobehaviorale und neuropsychologische Effekte feststellt, die deutlich unter dem Luftpegel von 25 µg Hg / Kubikmeter liegen, unter Verwendung gut etablierter standardisierter Tests. Auch hier wurde kein Schwellenwert festgestellt.

Anwendung von Mercury RELs auf Dental Amalgam

In der Literatur gibt es Unterschiede in Bezug auf die Dosierung der Quecksilberbelastung durch Amalgam, aber es besteht ein breiter Konsens über einige der in Tabelle 3 zusammengefassten Zahlen. Dies hilft, diese grundlegenden Zahlen zu berücksichtigen, da alle Autoren sie in ihren Berechnungen verwenden . Es ist auch hilfreich zu bedenken, dass diese Expositionsdaten nur Analoga der Exposition gegenüber dem Gehirn sind. Es gibt Tierdaten und post mortem Daten von Menschen, aber keine über die tatsächliche Bewegung von Quecksilber in das Gehirn der an diesen Studien beteiligten Arbeitnehmer.

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Tabelle 3. Referenzen:

• a-Mackert und Berglund (1997)
• b-Skare und Engkvist (1994)
• c- rezensiert in Richardson (2011)
• d-Roels et al. (1987)

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Mitte der neunziger Jahre wurden zwei unterschiedliche Bewertungen der Amalgamexposition und -sicherheit veröffentlicht. Diejenige, die den größten Einfluss auf die Diskussionen innerhalb der Zahnarztgemeinschaft hatte, wurde von H. Rodway Mackert und Anders Berglund (1990) verfasst.¹⁹, Zahnprofessoren am Medical College of Georgia bzw. an der Umea University in Schweden. Dies ist das Papier, in dem behauptet wird, dass bis zu 450 Amalgamoberflächen benötigt würden, um sich einer toxischen Dosis zu nähern. Diese Autoren zitierten Artikel, in denen die Wirkung von Chlor auf die Absorption von atmosphärischem Quecksilber tendenziell nicht berücksichtigt wurde, und sie verwendeten die berufliche Expositionsgrenze (abgeleitet für erwachsene Männer, die acht Stunden pro Tag, fünf Tage pro Woche ausgesetzt waren) von 25 µg-Hg / Kubikmeter Meter Luft als ihre de-facto REL. Sie berücksichtigten die Unsicherheit in dieser Zahl nicht, da sie für die gesamte Bevölkerung gelten würde, einschließlich der Kinder, die 24 Stunden, sieben Tage die Woche exponiert wären.

Die Berechnung lautet wie folgt: Das niedrigste beobachtete Effektniveau für absichtliches Zittern bei erwachsenen männlichen Arbeitern, hauptsächlich Chloralkali-Arbeitern, betrug 25 µg-Hg / Kubikmeter Luft, was einem Urinspiegel von etwa 30 µg-Hg / gr-Kreatinin entspricht. Unter Berücksichtigung eines geringen Gehalts an Urinquecksilber bei Menschen ohne Füllungen und durch Teilen der 30 µg durch den Beitrag von 0.06 µg-Hg / gr-Kreatinin pro Oberfläche zum Quecksilber pro Oberfläche werden etwa 450 Oberflächen benötigt, um dieses Niveau zu erreichen .

In der Zwischenzeit wurden G. Mark Richardson, ein bei Health Canada angestellter Spezialist für Risikobewertung, und Margaret Allan, eine beratende Ingenieurin, die beide nicht mit der Zahnmedizin vertraut waren, von dieser Agentur beauftragt, 1995 eine Risikobewertung für Amalgam durchzuführen eine ganz andere Schlussfolgerung als Mackert und Berglund. Unter Verwendung von Expositions-Effekt-Daten und Unsicherheitsfaktoren in Übereinstimmung mit den oben diskutierten schlugen sie für Kanada einen REL für Quecksilberdampf von 0.014 µg Hg / kg-Tag vor. Unter der Annahme von 2.5 Oberflächen pro Füllung berechneten sie einen Bereich für die Anzahl der Füllungen, der dieses Expositionsniveau für fünf verschiedene Altersgruppen nicht überschreiten würde, basierend auf dem Körpergewicht: Kleinkinder, 0-1; Kinder, 0-1; Jugendliche, 1-3; Erwachsene, 2-4; Senioren, 2-4. Auf der Grundlage dieser Zahlen gab Health Canada eine Reihe von Empfehlungen zur Einschränkung der Verwendung von Amalgam heraus, die in der Praxis weitgehend ignoriert wurden.^{20, 21}

Im Jahr 2009 schloss die US-amerikanische Food and Drug Administration unter dem Druck einer Bürgerklage ihre Klassifizierung von vorverkapseltem Zahnamalgam ab, ein Verfahren, das ursprünglich 1976 vom Kongress vorgeschrieben wurde.²² Sie stuften Amalgam als Gerät der Klasse II mit bestimmten Kennzeichnungskontrollen ein, was bedeutete, dass es für jedermann uneingeschränkt verwendbar war. Die Kennzeichnungskontrollen sollten Zahnärzte daran erinnern, dass sie ein Gerät handhaben würden, das Quecksilber enthält, aber es gab kein Mandat, diese Informationen an Patienten weiterzugeben.

Das FDA-Klassifizierungsdokument war ein detailliertes 120-seitiges Papier, dessen Argumente weitgehend von der Risikobewertung abhingen und die Amalgamquecksilber-Exposition mit dem Luftstandard der EPA von 0.3 µg-Hg / Kubikmeter verglichen. Die FDA-Analyse verwendete jedoch nur den Mittelwert der Amalgam-Exposition der US-Bevölkerung, nicht den gesamten Bereich, und korrigierte bemerkenswerterweise nicht die Dosis pro Körpergewicht. Es behandelte Kinder wie Erwachsene. Diese Punkte wurden in mehreren „Petitionen zur Überprüfung“, die sowohl von Bürgern als auch von Berufsgruppen bei der FDA nach Veröffentlichung der Klassifizierung eingereicht wurden, heftig bestritten. Die Petitionen wurden von FDA-Beamten als überzeugend genug angesehen, dass die Agentur den seltenen Schritt unternahm, ein Expertengremium einzuberufen, um die Fakten ihrer Risikobewertung zu überdenken.

Richardson, jetzt ein unabhängiger Berater, wurde von mehreren Petenten gebeten, seine ursprüngliche Risikobewertung zu aktualisieren. Die neue Analyse, bei der detaillierte Daten zur Anzahl der gefüllten Zähne in der US-Bevölkerung verwendet wurden, stand im Mittelpunkt der Diskussion auf der Expertenpanelkonferenz der FDA im Dezember 2010. (Siehe Richardson et al. 2011⁵).

Daten zur Anzahl der gefüllten Zähne in der amerikanischen Bevölkerung stammen aus der National Health and Nutrition Examination Survey, einer landesweiten Umfrage unter etwa 12,000 Menschen ab 24 Monaten, die zuletzt in den Jahren 2001-2004 vom National Center for Health Statistics, einer Abteilung, durchgeführt wurde der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Es ist eine statistisch gültige Umfrage, die die gesamte US-Bevölkerung repräsentiert.

Die Umfrage sammelte Daten zur Anzahl der gefüllten Zahnoberflächen, nicht jedoch zum Füllmaterial. Um diesen Mangel zu beheben, stellte die Richardson-Gruppe drei Szenarien auf, die alle in der vorhandenen Literatur vorgeschlagen wurden: 1) Alle gefüllten Oberflächen waren Amalgam; 2) 50% der gefüllten Oberflächen waren Amalgam; 3) 30% der Probanden hatten kein Amalgam und 50% der übrigen waren Amalgam. In Szenario 3, in dem die geringste Anzahl von Amalgamfüllungen angenommen wird, wurden folgende Mittelwerte für die tatsächliche tägliche Quecksilberdosierung berechnet:

Kleinkinder 0.06 µg-Hg / kg-Tag
Kinder 0.04
Jugendliche 0.04
Erwachsene 0.06
Senioren 0.07

Alle diese täglichen absorbierten Dosiswerte erfüllen oder überschreiten die tägliche absorbierte Dosis von Hg0, die mit veröffentlichten RELs assoziiert ist, wie in Tabelle 2 gezeigt.

Die Anzahl der Amalgamoberflächen, die den REL der US-amerikanischen EPA von 0.048 µg-Hg / kg Tag nicht überschreiten würden, wurde für Kleinkinder, Kinder und Jugendliche mit 6 Oberflächen berechnet. Für ältere Teenager, Erwachsene und Senioren sind es 8 Oberflächen. Um den REL der kalifornischen EPA nicht zu überschreiten, wären diese Zahlen 0.6 und 0.8 Oberflächen.

Diese durchschnittlichen Expositionen erzählen jedoch nicht die ganze Geschichte und geben nicht an, wie viele Menschen eine „sichere“ Dosis überschreiten. Richardson untersuchte den gesamten Bereich der Anzahl gefüllter Zähne in der Bevölkerung und errechnete, dass es derzeit 67 Millionen Amerikaner geben würde, deren Amalgam-Quecksilber-Exposition die von der US-amerikanischen EPA vorgeschriebene REL übersteigt. Wenn das strengere kalifornische REL angewendet würde, wäre diese Zahl 122 Millionen. Dies steht im Gegensatz zur Analyse der FDA von 2009, bei der nur die mittlere Anzahl gefüllter Zähne berücksichtigt wird, sodass die Exposition der Bevölkerung genau unter die aktuelle EPA REL passt.

Zur Verstärkung dieses Punktes identifizierte Richardson (2003) siebzehn Veröffentlichungen in der Literatur, die Schätzungen des Dosierungsbereichs der Quecksilberbelastung durch Amalgamfüllungen vorlegten. ²³ Abbildung 3 zeigt sie sowie Daten aus seiner Arbeit von 2011, die das Gewicht der Beweise in grafischer Form darstellen. Die vertikalen roten Linien markieren die Dosisäquivalente des REL der kalifornischen EPA, der strengsten der veröffentlichten gesetzlichen Grenzwerte für die Exposition gegenüber Quecksilberdampf, und der REL der US EPA, der mildesten. Es ist offensichtlich, dass die meisten Forscher, deren Papiere in Abbildung 3 dargestellt sind, zu dem Schluss kommen würden, dass eine uneingeschränkte Verwendung von Amalgam zu einer Überbelichtung mit Quecksilber führen würde.

Die Zukunft von Dental Amalgam

Zum Zeitpunkt dieses Schreibens im Juni 2012 hat die FDA noch keinen Abschluss ihrer Überlegungen zum regulatorischen Status von Zahnamalgam angekündigt. Es ist schwer zu erkennen, wie die Agentur Amalgam grünes Licht für die uneingeschränkte Verwendung geben kann. Es ist klar, dass eine uneingeschränkte Nutzung Menschen Quecksilber aussetzen kann, das über den REL der EPA hinausgeht. Dies ist die gleiche Grenze, die die Kohlekraftindustrie einhalten muss, und Milliarden von Dollar dafür auszugeben. Die EPA schätzt, dass ab 2016 durch die Senkung der Quecksilberemissionen zusammen mit Ruß und sauren Gasen jährliche Gesundheitskosten in Höhe von 59 bis 140 Milliarden US-Dollar eingespart werden könnten, wodurch jährlich 17,000 vorzeitige Todesfälle sowie Krankheiten und verlorene Arbeitstage vermieden würden.

Darüber hinaus unterstreicht der Kontrast zwischen dem Mackert- und Berglund-Ansatz zur Amalgamsicherheit und dem Richardson-Ansatz die Polarisierung, die die historischen „Amalgamkriege“ charakterisiert hat. Entweder sagen wir: "Es kann niemanden verletzen" oder "Es muss jemanden verletzen." In einer Zeit guter restaurativer Zahnheilkunde auf Harzbasis, in der immer mehr Zahnärzte ganz ohne Amalgam praktizieren, haben wir eine einfache Gelegenheit, nach dem Vorsorgeprinzip zu leben. Es ist an der Zeit, Zahnamalgam an seinen Ehrenplatz in der Zahngeschichte zu bringen und loszulassen. Wir müssen mit der Entfaltung fortfahren - Methoden zu entwickeln, um Patienten und Zahnarztpersonal vor übermäßiger Exposition zu schützen, wenn Füllungen entfernt werden; Schützen Sie das Personal vor kurzzeitigen Expositionen, wie sie beim Entleeren von Partikelfallen auftreten.

Zahnquecksilber kann nur ein kleiner Teil des globalen Problems von sein Quecksilberbelastung, aber es ist der Teil, für den wir Zahnärzte direkt verantwortlich sind. Wir müssen unsere Umweltschutzbemühungen fortsetzen, um mit Quecksilber beladenes Abwasser aus dem Abwasser zu isolieren, auch wenn wir seine Verwendung aus Gründen der menschlichen Gesundheit einstellen.

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT

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Ausführlichere Informationen zu diesem Thema finden Sie unter "Amalgam-Risikobewertungen 2010" und "Amalgam-Risikobewertungen 2005"

In seiner endgültigen Form wurde dieser Artikel in der Februar-Ausgabe 2013 der „Kompendium der zahnärztlichen Weiterbildung."  

Eine zusätzliche Diskussion zur Risikobewertung in Bezug auf Zahnamalgam finden Sie auch im „IAOMT Positionspapier gegen Dental Amalgam"

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20 Richardson, GM 1995. Bewertung der Quecksilberbelastung und der Risiken durch Zahnamalgam. Erstellt im Auftrag des Bureau of Medical Devices, Abteilung Gesundheitsschutz, Health Canada. 109p. Vom 18. August 1995. Online unter: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM und M. Allan. 1996. Eine Monte-Carlo-Bewertung der Quecksilberbelastung und der Risiken durch Zahnammalgam. Bewertung des menschlichen und ökologischen Risikos, 2 (4): 709-761.

22 US FDA. 2009. Letzte Regel für Dental Amalgam. Online bei: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Erweitert von: Richardson, GM 2003. Inhalation von mit Quecksilber kontaminierten Partikeln durch Zahnärzte: ein übersehenes berufliches Risiko. Bewertung des menschlichen und ökologischen Risikos, 9 (6): 1519 - 1531. Abbildung vom Autor über persönliche Mitteilung.

24 H. Roels, S. Abdeladim, E. Ceulemans et al. 1987. Beziehungen zwischen den Quecksilberkonzentrationen in der Luft und im Blut oder Urin von Arbeitern, die Quecksilberdampf ausgesetzt sind. Ann. Besetzen. Hyg., 31 (2): 135 & ndash; 145.

25 Skare I, Engqvist A. Exposition des Menschen gegenüber Quecksilber und Silber, die aus Zahnamalgam-Restaurationen freigesetzt werden. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.