Michael D. Fleming, DDS i
Janine E. Janosky, PhD ii
Zusammenfassung
Objektiv. Dieser Artikel bietet eine praktische Einschätzung der Kostenauswirkungen eines vollständigen Verbots der Verwendung von Amalgam sowie eines teilweisen Verbots bei Kindern, schwangeren Frauen und Frauen im gebärfähigen Alter. Darüber hinaus diskutieren wir Trends bei der Verwendung von Amalgam und die Auswirkungen eines Verbots in diesen Bevölkerungsgruppen auf die künftige Inanspruchnahme breit angelegter zahnärztlicher Leistungen.
Methoden. Wir haben die Umfrage der American Dental Association 2005-06 zur Erhebung von Gebühren für erbrachte zahnärztliche Leistungen und zur zahnärztlichen Ökonomie für 2006 und 2007 verwendet, um die aktuellen Amalgam- und Kompositverwendungen zu bewerten und Schätzungen der aktuellen Gebühren für diese Verfahren zu erhalten. Wir berechnen dann Kostensteigerungen in den Interessengruppen für zusammengesetzte Alternativen im Falle eines Verbots. Bevölkerungsdaten aus der American Community Survey 2006 des US Census Bureau wurden verwendet, um die Anzahl der Kinder und Frauen im gebärfähigen Alter in den USA zu bestimmen. Schließlich schätzen wir den durchschnittlichen jährlichen Kostenanstieg der zahnärztlichen Leistungen in den nächsten zehn Jahren, der in direktem Zusammenhang mit einem Amalgamverbot in den oben genannten Gruppen steht.
Ergebnisse. Es wird geschätzt, dass die Gesamtausgaben für Restaurationen in diesem Zeitraum bei einem Gesamtverbot 15.4 Milliarden und bei einem Teilverbot 10.3 Milliarden betragen würden (Kinder unter 14 Jahren und Frauen im gebärfähigen Alter zwischen 15 und 44 Jahren). Die Kosten für eine einzelne Kompositrestauration nach einem vollständigen oder teilweisen Verbot würden sich bis zum Ende des Jahres 48.80 um durchschnittlich 2016 erhöhen. Mit der Erwartung, dass Patienten durchschnittlich zwei Restaurationen pro Jahr erhalten, erhöhen sich die jährlichen Gesamtkosten für die Versorgung der gebührenpflichtigen Patienten -für-Service-Einstellungen aufgrund eines Verbots wäre 97.60 vor der Versicherung.
Schlussfolgerungen. Ein Amalgamverbot hat erkennbare Auswirkungen auf die steigenden Ausgaben für die Zahnpflege in den untersuchten Gruppen. Wir sind jedoch der Ansicht, dass ein Verbot der Verwendung von Amalgam nicht zu einem signifikanten Rückgang der Inanspruchnahme der benötigten Dienste führen oder zu einem signifikanten Anstieg der Inzidenz unbehandelter Zahnerkrankungen führen würde. Während die stetig steigenden Kosten für die Zahnpflege nicht ignoriert oder minimiert werden sollten, werden die erhöhten Kosten für Amalgamalternativen durch ihren Nutzen in potenziell risikoreicheren Untergruppen der US-Bevölkerung aufgewogen.
Dentalamalgam ist ein quecksilberhaltiges Medizinprodukt, das in den letzten 175 Jahren in den USA als primäre Restaurationsoption für kariöse Seitenzähne eingesetzt wurde. Die Verwendung von Amalgammischungen zur Wiederherstellung von Zähnen wurde zuerst in der chinesischen Materia Medica von Su Kung (659 n. Chr.) Und erneut in den Medicas der Ming-Zeit des 16. Jahrhunderts beschrieben, wo ihre Formulierung diskutiert wird: 100 Teile Quecksilber auf 45 Teile Silber und 900 Teile Zinn. Die Verreibung dieser Inhaltsstoffe ergab a
Paste soll so fest wie Silber sein.1 Amalgam wurde in Frankreich möglicherweise bereits Mitte bis Ende des 1700. Jahrhunderts im Westen wieder eingeführt. Kontroversen über die Sicherheit von Quecksilberamalgam haben dieses übliche Restaurationsmaterial seit seiner Einführung in den Zahnarztberuf in den Vereinigten Staaten im frühen 1800. Jahrhundert heimgesucht.
In den letzten 10 Jahren hat sich die wissenschaftliche Debatte über die Sicherheit von Amalgam intensiviert. Betroffene Angehörige der Gesundheitsberufe, Verbraucheraktivistengruppen und der Kongress haben zunehmend Druck auf den Zahnarztberuf und die Aufsichtsbehörden des Bundes ausgeübt, die Verwendung von Zahnamalgam aufgrund angeblicher gesundheitlicher Auswirkungen zu verbieten oder einzuschränken. Darüber hinaus haben Bedenken hinsichtlich des Beitrags von Amalgamquecksilber zur Umwelt zu strengeren gesetzlichen Beschränkungen der Quecksilberemissionen von Zahnarztpraxen in den USA geführt.
Norwegen hat alle quecksilberhaltigen Produkte ab dem 1. Januar 20082 aus dem Handel verbannt, und Schweden und Dänemark sind dabei, ein ähnliches Verbot einzuführen, das ursprünglich für den 1. April 2008 geplant war. Eine Reihe verbleibender Nationen in der Europäischen Union haben Amalgambeschränkungen auferlegt Die Verwendung in Populationen mit höherem Risiko und ein Verbot erscheinen in Zukunft wahrscheinlich.3 Darüber hinaus hat die FDA kürzlich ihre Website in Bezug auf die Sicherheit von Amalgam geändert, um neueren Überlegungen zu den potenziellen Risiken der Verwendung von Amalgam in sensiblen Subpopulationen Rechnung zu tragen.4
Die Food and Drug Administration hielt im September 2006 Sitzungen zu den möglichen neurologischen Auswirkungen von Zahnamalgamquecksilber ab. Es wurden zwei Expertengremien einberufen, das Dental Products Panel und das Drug Advisory Panel für das periphere und zentrale Nervensystem. Die FDA hat ein „Weißbuch“ und eine Reihe verwandter Fragen zur Prüfung durch das Gremium vorbereitet.
Ausgewählte Studien wurden den gemeinsamen Gremien zur Überprüfung vorgelegt, um unter anderem festzustellen, ob die Position der FDA, dass Zahnamalgam ein sicheres und wirksames Material bleibt, eine vernünftige Schlussfolgerung war. Die Mehrheit der Panelmitglieder kam zu dem Schluss, dass die Feststellung des Weißbuchs, dass Amalgam sicher ist, angesichts der Studien, die dem Panel zur Überprüfung vorgelegt wurden, nicht angemessen war. Von den Mitgliedern des Gremiums wurden Empfehlungen bezüglich der Notwendigkeit abgegeben, Patienten über den Quecksilbergehalt von Zahnamalgam zu informieren, indem Änderungen an der Kennzeichnung vorgenommen und die Verwendung bei schwangeren Frauen und Kindern eingeschränkt werden5. Obwohl diese Empfehlungen für die FDA nicht bindend waren, hat die Agentur kürzlich beschlossen, das Problem der Amalgamregulierung zu überdenken.
Die FDA veröffentlichte am 20. Februar 2002 im Federal Register (67 FR 7620) eine vorgeschlagene Regel mit dem Titel „Dentalgeräte: Klassifizierung von eingekapselter Amalgamlegierung und Dentalquecksilber und Reklassifizierung von Dentalquecksilber; Erteilung spezieller Kontrollen für Amalgamlegierungen. “ Zu diesem Zeitpunkt wurde nach Ablauf der Aktenfrist keine endgültige Regelung erlassen. Am 28. April 2008 eröffnete die FDA erneut eine 90-Tage-Frist für diese vorgeschlagene Regel (Aktenzeichen FDA-2008-N-0163) und bat um eine öffentliche Stellungnahme zu einer Reihe von Fragen. Der Zweck dieses Artikels ist es, die Kosten eines Verbots der Verwendung von Amalgam in der US-Bevölkerung zu behandeln, wobei der Schwerpunkt auf potenziell gefährdeten Untergruppen liegt. Wir gehen auch auf Trends bei der Verwendung von Amalgam ein und diskutieren die Auswirkungen eines Verbots des Zugangs und der Inanspruchnahme von zahnärztlichen Leistungen.
METHODEN
Konzeptionelle Überlegungen und Annahmen
Eine praktische Einschätzung der zukünftigen Kosten eines Amalgamverbots erfordert bestimmte Annahmen. Diese Annahmen werden nach heutigem Kenntnisstand angegeben, haben jedoch möglicherweise keine prädiktive Gültigkeit. Inwieweit sich ein Verbot in ausgewählten Untergruppen auf die künftigen Kosten der Zahnpflege auswirken würde, hängt von einer Reihe von Faktoren ab, deren Quantifizierung schwierig ist. Während beispielsweise in der Allgemeinmedizin ab 60 in etwa 70-2006% der Fälle Komposite in den Seitenzähnen verwendet werden, hat wahrscheinlich fast die Hälfte aller Ärzte die Verwendung von Amalgam insgesamt aufgegeben.7 Kosten im Zusammenhang mit der Verwendung von Alternativen Restaurationsmaterialien in der Praxis, in denen derzeit kein Amalgam verwendet wird, werden bereits in die aktuellen Preisniveaus einbezogen. Praktiken, die die Verwendung von Amalgam im Verlauf des Studienzeitraums freiwillig aufgeben, verfälschen die Versuche, künftige jährliche „Kosten“ für den Verlust von Amalgam als Wiederherstellungsoption allein aufgrund eines Verbots zu ermitteln.
Es ist auch nicht möglich zu bestimmen, wie viele Verbundwerkstoffe auf Wunsch des Patienten hergestellt oder auf teurere Verfahren wie Inlays, Onlays oder Kronen umgestellt wurden, unabhängig davon, ob ein Verbot verhängt wurde oder nicht. Solche klinischen Entscheidungen hängen davon ab, wie die restaurativen Optionen vom Zahnarzt dargestellt werden, von den finanziellen Ressourcen des Patienten und von anderen Faktoren. Die Behandlungsempfehlungen und -kosten variieren bei Zahnärzten erheblich, je nach Standort, Erfahrung, Ausbildung und technischem Ansatz.
Die Verwendung von Amalgam scheint mit einer derzeitigen jährlichen Rate von etwa 4% 8 zu sinken, selbst wenn kein Verbot vorliegt, könnte dies jedoch in Zukunft steil tun. Der derzeitige Rückgang ist hauptsächlich auf den Wunsch der Patienten nach zahnfarbenen Restaurationen, Bedenken hinsichtlich möglicher gesundheitlicher Auswirkungen und Zahnarztpraxen zurückzuführen, die Amalgam nicht mehr als Restaurationsoption anbieten. Eine schnellere Reduzierung der Nutzung würde mit einer verstärkten Durchsetzung der Gesetze zur Einwilligung nach Aufklärung auf Landesebene und / oder Nutzungsbeschränkungen aufgrund von Bundesvorschriften einhergehen.
Ein Amalgamverbot hat je nach Praxis unterschiedliche Auswirkungen auf Fragen der Nutzung und des Zugangs. Aus unserer Sicht ist es wahrscheinlicher, dass ein Verbot die Nutzung von Diensten und nicht unbedingt den Zugang beeinträchtigt. Beispielsweise würden öffentliche Gesundheitskliniken, Medicaid-Anbieter und das US-Militär aufgrund eines Verbots wahrscheinlich keinen Rückgang der Inanspruchnahme von Diensten feststellen. An diesen Orten trägt der Steuerzahler und nicht der Patient die erhöhten Kosten für die Pflege. Die primäre Herausforderung wäre hier die klinische Umstellung auf Amalgamalternativen. Während die vom Steuerzahler getragenen Kostensteigerungen nicht minimiert werden dürfen, würde sich ein Rückgang der Inanspruchnahme von zahnärztlichen Leistungen wahrscheinlich auf private Dienstleistungsumgebungen beschränken, in denen Spesen eine wichtige Rolle spielen. Wir sind nicht der Meinung, dass der Zugang zu den erforderlichen zahnärztlichen Leistungen durch ein Verbot beeinträchtigt würde.
Eine Verringerung der Auswahl an Restaurationsmitteln, die in direktem Zusammenhang mit einem Amalgamverbot steht, würde nicht unbedingt zu einer signifikanten Verringerung der durchgeführten Restaurationen führen. Diese Annahme wurde von anderen Forschern vertreten, wird jedoch nicht durch die anekdotischen Erfahrungen des Autors (MF) über fast 30 Jahre klinische Praxis gestützt. Preiselastizitätsfaktoren wurden auch bei zukünftigen Kostenermittlungen verwendet9. Wenn es sich um Auslagen für den Verbraucher handelt, kann der Fall eintreten, dass die Behandlung mit steigendem Preis für die Zahnpflege abgelehnt oder verschoben werden kann. Wenn Patienten jedoch eine Behandlung für Zahnkaries benötigen, lehnen sie die Behandlung normalerweise nicht ab oder verzögern sie auf andere Weise nur auf der Grundlage, dass ein Komposit mit etwas höheren Kosten im Vergleich zu einem Amalgam verwendet würde.
Wir kommen zu dem Schluss, dass ein vernünftiger und praktischer Ansatz für zukünftige Kostenberechnungen darin besteht, zunächst die Anzahl der in der Gesamtbevölkerung und in den Altersgruppen durchgeführten Amalgame unter Berücksichtigung des Gebührenunterschieds zwischen Amalgamen und Verbundwerkstoffen sowie der typischen jährlichen Gebührenerhöhungen für diese Verfahren zu schätzen. Unter Berücksichtigung eines jährlichen „natürlichen“ Rückgangs des Amalgamkonsums können wir dann den Gesamtanstieg der Kosten in der Gesamtbevölkerung und ausgewählten Untergruppen aufgrund eines Verbots über den Zeitraum von zehn Jahren abschätzen. In unseren Schätzungen sind keine Kosten enthalten, die auf einen vermeintlichen Rückgang der Nachfrage nach Dienstleistungen infolge eines Verbots zurückzuführen sind.
Datenquellen
Wir haben die Umfrage der American Dental Association 2005-06 zur Erhebung von Gebühren für erbrachte zahnärztliche Leistungen und zur zahnärztlichen Ökonomie für 2006 und 2007 verwendet, um die aktuellen Niveaus der Verwendung von Amalgam und Komposit zu bewerten und Schätzungen der aktuellen Gebühren für diese Verfahren zu erhalten. Während Daten zu Versicherungsansprüchen verfügbar waren und in anderen Analysen verwendet wurden, stellten wir fest, dass die letzteren Quellen zuverlässig sind und mit den Datensätzen der Versicherungsträger übereinstimmen. Wir haben auch die American Community Survey 2006 des US Census Bureau verwendet, um die Anzahl der Frauen im gebärfähigen Alter und der Kinder zu bestimmen.
ANALYSE und ERGEBNISSE
Wir haben zunächst versucht, die Genauigkeit der vorhandenen Daten in Bezug auf die Anzahl der in der Gesamtbevölkerung durchgeführten Amalgame sowie der in den interessierenden Untergruppen durchgeführten Amalgame zu ermitteln. Zu diesem Zweck haben wir hauptsächlich die ADA-Umfrage 2005-2006 über erbrachte zahnärztliche Leistungen verwendet.
Allgemeinmediziner, die Amalgam verwenden, installieren durchschnittlich 460 Amalgame / Jahr, Kinderzahnärzte 295 Amalgame / Jahr und Prothetiker 38 Amalgame / Jahr ab 2006.10 Basierend auf diesen Schätzungen haben wir in der Altersgruppe 10-49 insgesamt 38,261,350 Amalgame berechnet wurden ab 2006 installiert, was ziemlich gut mit Beazoglous Schätzung von 33,650,112 für diese Altersgruppe korreliert. In der Altersgruppe 9 und jünger waren ähnliche Berechnungen noch enger korreliert. Wir fanden heraus, dass 7,850,375 Amalgame in dieser Untergruppe unter Verwendung unseres Ansatzes und Beazoglou 7,785,803 installiert wurden. 11 Wir kamen zu dem Schluss, dass der Ausgangspunkt unserer Analyse mit dem übereinstimmt, was andere Ermittler festgestellt haben.
Die Daten in den Tabellen I-III veranschaulichen die Kostenauswirkungen eines Verbots auf die verschiedenen untersuchten Gruppen. Der Effekt eines durchschnittlichen jährlichen „natürlichen“ Rückgangs des Amalgamkonsums wurde auf 4% geschätzt. Die Kosten für Amalgam und Verbundwerkstoffe (COA, COC) spiegeln einen durchschnittlichen jährlichen Kostenanstieg von 4% wider, der mit den erwarteten Erhöhungen des Verbraucherpreisindex für diesen Zeitraum übereinstimmt. Die Tabellen gehen auch davon aus, dass ein Verbot erst im Juli 2009 stattfinden würde, dem Datum, an dem die FDA ihre endgültige Regel zur Amalgamklassifizierung herausgibt.
Die Anzahl der Amalgame (NOA) bei Frauen im gebärfähigen Alter (15-44 Jahre) ab 2006 wurde auf 60% der Gesamtzahl der Amalgame geschätzt, die bei Männern und Frauen in dieser Altersgruppe durchgeführt wurden. Dieser Prozentsatz wurde gewählt, da Frauen in etwa 60% der Fälle zahnärztliche Leistungen in Anspruch nehmen.12
Tabelle I zeigt, dass die Kostensteigerungen aufgrund eines Gesamtverbots im Zeitraum 2016 über den Untersuchungszeitraum ab dem Datum der Verhängung eines Verbots 15.4 Milliarden oder 1.9 Milliarden Jahresdurchschnitt betragen würden. Tabelle II zeigt ein Verbot nur für Kinder unter 14 Jahren und würde jährlich 3.6 Milliarden oder 449 Millionen kosten. Tabelle III zeigt, dass ein teilweises Verbot bei Frauen im Alter von 15 bis 44 Jahren 6.7 Milliarden oder 842 Millionen pro Jahr kosten würde. Wenn ein Verbot für Kinder unter 14 Jahren sowie für Frauen zwischen 15 und 44 Jahren verhängt würde, würden die Gesamtkosten 13.9 Milliarden oder 1.3 Milliarden pro Jahr betragen.
Der durchschnittliche jährliche Anstieg der Kosten für Kompositrestaurationen während des Untersuchungszeitraums würde 48.80 betragen. Unter der Annahme, dass der typische Patient zwei zusammengesetzte Restaurationen pro Jahr erhält, würden die zusätzlichen durchschnittlichen Behandlungskosten aufgrund eines Verbots 97.60 betragen, bevor Versicherungsleistungen in Anspruch genommen werden.
DISKUSSION
Auswirkungen eines Verbots
Trotz Einschränkungen bei der Bewertung der Auswirkungen eines Amalgamverbots bieten die in unserer Analyse verwendeten Annahmen ein einigermaßen nützliches und praktisches Mittel zur Schätzung der zukünftigen Kosten eines Verbots in der US-Bevölkerung.
Das Spektrum der Verbotszenarien wirkt sich messbar auf die Kosten der Zahnpflege aus. Es gibt auch die verbreitete Auffassung, dass Komposite eine kürzere Lebensdauer als Amalgam in den Seitenzähnen haben, was die Kosten für die Zahnpflege aufgrund der Notwendigkeit einer häufigeren und komplexeren Nachbehandlung erhöhen würde. Amalgame haben traditionell eine Lebensdauer von mehr als 20 Jahren. Amalgame versagen jedoch oft lange bevor sie ersetzt werden. Der derzeitige Konsens zwischen Produktherstellern und Experten für Dentalmaterialien legt nahe, dass Komposit und Amalgam jetzt eine vergleichbare Lebensdauer von mehr als 10 Jahren haben, wenn Restaurationen anhand standardisierter Laborparameter für den klinischen Erfolg bewertet werden.13
Bei individueller Betrachtung haben wir gezeigt, dass die durchschnittlich erhöhten Kosten für den Verbraucher in einer Servicegebühr für Verbundwerkstoffe knapp 100.00 pro Jahr betragen würden, vorausgesetzt, zwei Füllungen pro Jahr würden durchgeführt. Nach Inanspruchnahme der Versicherungsleistungen würden die durchschnittlichen Kosten für den Patienten aus eigener Tasche je nach Erstattungsniveau etwa 50.00 oder weniger betragen. Wir halten es für unangemessen zu folgern, dass eine Erhöhung dieses relativ geringen Betrags pro Jahr allein aufgrund eines Verbots zu einer geringeren Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen führen würde.
Im Fall der öffentlichen Gesundheit, der Medicaid- und der US-Militärkliniken würden wir auch nicht erwarten, dass die Nutzung und der Zugang aufgrund eines strengen Verbots zurückgehen. In diesen Umgebungen ist bekannt, dass viele Patienten zwar Zugriff auf das System haben, jedoch eine beträchtliche Anzahl von ihnen die Dienste, für die sie berechtigt sind, nicht nutzen. Wenn Patienten Zugang haben, sich aber dafür entscheiden, den Service nicht zu nutzen, ist dies ein Problem, das von den Auswirkungen eines Amalgamverbots getrennt ist.
Im Jahr 2006 gab es in den Vereinigten Staaten 62,305,053 Frauen im gebärfähigen Alter (15-44 Jahre). Die Zahl der Kinder unter 14 Jahren betrug 2006 30,961,337. Sollte diesen beiden Untergruppen ein Amalgamverbot auferlegt werden, würde die Gesamtzahl der von einem Verbot betroffenen Personen ab 93,266,390 31 oder 2006.14% der US-Bevölkerung betragen.2009 Wir glauben, dass sich dieser Prozentsatz der Bevölkerung bis Juli XNUMX nicht nennenswert verändert hat Obwohl dies keine unbedeutende Zahl ist, ist der Nutzen von Verbundwerkstoffen in dieser potenziell risikoreicheren Population im Vergleich zu Amalgam angesichts der vergleichbaren Lebensdauer dieser Produkte wahrscheinlich überlegen.
In den USA werden jedes Jahr etwa 6 Millionen Frauen schwanger. Ungefähr 70% dieser Frauen gaben an, innerhalb der letzten 12 Monate eine Zahnbehandlung erhalten zu haben, die im Allgemeinen auf Routineuntersuchungen und Prophylaxe beschränkt war15. Andere Behandlungen, die während dieser Zeit durchgeführt werden, sind normalerweise auf Rettungsdienste beschränkt, einschließlich Endodontie, Extraktionen und vorübergehender oder dauerhafter Füllungen.16 Behandlungen dieser Art sind normalerweise begrenzt, insbesondere während des ersten Schwangerschaftstrimesters. Eine restaurative Pflege elektiver Art wird traditionell nicht während der Schwangerschaft durchgeführt, unabhängig von der Materialauswahl. Während diese Bevölkerung durch erhebliche Einschränkungen bei der Verwendung von Amalgam gut versorgt wäre, würde ein Verbot des Produkts unserer Meinung nach nur minimale Auswirkungen auf die Kosten der künftigen restaurativen Versorgung in dieser Untergruppe haben.
Flugbahn der Wissenschaft
Die derzeitige Peer-Review-Wissenschaft in Bezug auf die Sicherheit von Amalgam scheint zumindest im Gleichgewicht zu sein, dh gesundheitliche Auswirkungen von Zahnquecksilber können nicht leicht begründet oder widerlegt werden. Beispielsweise wurde im jüngsten Bericht über die Amalgam-Studie für Kinder eine Mikroalbuminurie (MA) bei Amalgam tragenden Kindern gefunden, die als Biomarker für Endothelschäden, Herzerkrankungen und Diabetes bei Erwachsenen bekannt ist.17 In diesem Fall keine Schlussfolgerungen Es kann noch gezeichnet werden, ob ein solcher Befund notwendigerweise einen möglichen Schaden vorhersagen würde, aber es ist Grund für weitere Untersuchungen. Darüber hinaus haben die Forscher des CAT sorgfältig darauf hingewiesen, dass die in der Studie gemessenen Parameter der neurologischen Funktion zwar bisher keine schädlichen gesundheitlichen Auswirkungen gezeigt haben, mögliche Auswirkungen mit anderen Analysemaßnahmen jedoch nicht ausschließen.18
Die sofortige oder verzögerte Immunsensibilisierung gegen Quecksilber, die früher als weniger als 1% angesehen wurde, wird derzeit in der Allgemeinbevölkerung auf etwa 6% geschätzt.19 Angesichts des offensichtlichen Anstiegs der Quecksilbersensibilisierung und der praktischen Schwierigkeiten auf klinischer Ebene in Um festzustellen, wer gefährdet ist, sollten Einschränkungen bei der weiteren Installation von Amalgamen in potenziell gefährdeten Untergruppen der Bevölkerung sorgfältig abgewogen werden.
Der Verlauf der Wissenschaft, der Zahnquecksilber in gesundheitliche Auswirkungen einbezieht, kann so interpretiert werden, dass er dem von Blei folgt.20 Fortschritte in der Diagnosetechnologie, Identifizierung spezifischer Quecksilberbiomarker und ein zunehmendes Interesse der medizinischen und wissenschaftlichen Gemeinschaft an den gesundheitlichen Auswirkungen von Quecksilber hat zu diesem Trend beigetragen. Darüber hinaus stellt die Identifizierung potenzieller gesundheitlicher Auswirkungen von Quecksilber weit unter den allgemein als sicher anerkannten Schwellenwerten (GRAS) die klassischen Toxizitätsmodelle für die Dosis-Wirkungs-Beziehung in Frage.
FAZIT
Ein vollständiges oder teilweises Verbot der Verwendung von Amalgam hat erkennbare Auswirkungen auf die Kosten für zahnärztliche Leistungen. Wir haben die durchschnittlichen jährlichen Kostenauswirkungen eines Gesamtverbots auf 1.9 Milliarden und die Kosten eines Teilverbots bei Frauen im gebärfähigen Alter und bei Kindern unter 14 Jahren auf 1.3 Milliarden geschätzt.
Wir sind jedoch nicht davon überzeugt, dass eine Erhöhung der Kosten für restaurative Alternativen aufgrund eines Verbots die Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen erheblich verringern oder Probleme beim Zugang zur zahnärztlichen Versorgung übermäßig beeinträchtigen würde. Darüber hinaus muss zwischen den durch ein Verbot verursachten „Gesamtkostensteigerungen“ und den direkten Kosten für den Verbraucher unterschieden werden. Es sind die Kosten für zahnärztliche Leistungen für den Verbraucher, die die Inanspruchnahme maßgeblich beeinflussen, und wir glauben, dass die aufgrund eines Verbots gestiegenen Kosten angesichts der zunehmenden Zweifel an der Sicherheit von Amalgam überschaubar und akzeptabel sind.
Die Auswirkungen eines teilweisen oder vollständigen Verbots auf nicht versicherte Patienten mit niedrigerem Einkommen, die keinen Anspruch auf staatlich finanzierte Zahnpflege haben, sind aufgrund einer Vielzahl von sozioökonomischen Faktoren nicht ganz klar. Die Frage der Inanspruchnahme und des Zugangs zur Zahnpflege in dieser Population wurde an anderer Stelle angesprochen. Brown et al. stellten fest, dass die Nutzungsraten zwar über das Spektrum des Bildungsstatus und des Einkommensniveaus variierten, der allgemeine Trend bei der Inanspruchnahme der Zahnpflege jedoch trotz steigender Kosten aufwärts ging21. Wir schließen nicht, dass es keine Auswirkungen gibt, halten es jedoch für plausibel, dass ein Verbot an sich diesen Trend nicht unbedingt umkehren würde, selbst bei nicht versicherten Familien mit niedrigerem Einkommen.
Wir erkennen an, dass es innerhalb der Zahnarztgemeinschaft tiefe Spaltungen und Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Substanz und Bedeutung der aktuellen Wissenschaft gibt, da sie sich auf mögliche gesundheitliche Auswirkungen von Zahnamalgam beziehen. Angesichts der wissenschaftlichen Entwicklung, die Quecksilber in eine Vielzahl von medizinischen und ökologischen Herausforderungen einbezieht, sind künftige Beschränkungen der Verwendung von Quecksilber in der Zahnmedizin unvermeidlich.
Wir empfehlen, Kostensteigerungen für die Zahnpflege aufgrund eines Verbots oder von Einschränkungen im breiteren Kontext der von der FDA bei ihren behördlichen Bestimmungen verwendeten Kriterien für eine „angemessene Gewährleistung der Sicherheit und Wirksamkeit“ zu betrachten. Wenn die FDA der Ansicht ist, dass in empfindlichen Untergruppen der Bevölkerung das Risiko eines Schadens besteht, der den mit Amalgam erzielten Nutzen übersteigt, können regulatorische Maßnahmen ergriffen werden, um dieses Risiko zu verringern und unabhängig von den Kosten ein Höchstmaß an Sicherheit zu gewährleisten.
Unser Ansatz bedeutet nicht, dass ein Verbot angesichts eines natürlichen jährlichen Rückgangs der Verwendung von Amalgam umstritten wäre oder dass eine Regulierung in Untergruppen mit höherem Risiko daher nicht erforderlich ist. Im Gegenteil, wenn Amalgam „einen natürlichen Tod sterben“ dürfe, könnte es Jahrzehnte dauern, bis seine Verwendung auf ein vernachlässigbares Maß fällt und eine größere Anzahl von Patienten einem potenziell unangemessenen und unnötigen Risiko ausgesetzt ist.
Sollte die FDA ein Amalgamverbot verhängen oder dessen Verwendung in ausgewählten Untergruppen einschränken, besteht eine offensichtliche Vermutung erkennbarer Gesundheitsrisiken. Wir können dann geltend machen, dass die gesamten Gesundheitsausgaben, die zur Bewältigung bekannter und unbekannter Krankheiten und Zustände aufgrund der fortgesetzten Installation von Amalgam erforderlich sind, die für den Verbraucher relativ überschaubaren Kostensteigerungen für die Alternativen weit übersteigen könnten. Dies ist nicht zu erwähnen, welche Kosten für die US-Wirtschaft durch verlorene Arbeitszeit aufgrund von Krankheit und Behinderung entstehen.
Schließlich reicht die FDA-Verordnung allein nicht aus, um die Vielzahl von Komplexitäten zu bewältigen, die mit der fortgesetzten Verwendung eines Dentalmaterials verbunden sind, das seit fast zwei Jahrhunderten die Hauptstütze der restaurativen Zahnheilkunde ist. Zahnärztliche Handelsorganisationen und -gesellschaften, Hersteller, Zulassungsbehörden und staatliche Gesetzgeber sind ebenfalls von entscheidender Bedeutung für die Unterstützung klarer und durchsetzbarer Richtlinien für den Beruf in Bezug auf die Installation, Entfernung und Entsorgung von Zahnamalgam im Einklang mit der aufkommenden Wissenschaft. In Erwartung der von der FDA auferlegten Beschränkungen für die Verwendung von Amalgam in Teilgruppen mit höherem Risiko der Bevölkerung müssen die Interessengruppen proaktive Wege finden, um aussagekräftige Leitlinien für die Verwendung von Amalgam und seine Alternativen zum Nutzen des Zahnarztberufs und der Verbraucheröffentlichkeit anzubieten.
i Privatpraxis, Durham, North Carolina, Verbrauchervertreter, Gremium für Dentalprodukte, Zentrum für Geräte und radiologische Gesundheit, Lebensmittel- und Arzneimittelverwaltung, Tel. 919-471-1064 Fax 919-471-1064 Die hier geäußerten Ansichten von Dr. Fleming sind nicht unbedingt die der Food and Drug Administration
ii Vizeprovost für Forschung, Büro für Forschung und Förderprogramme, Central Michigan University tel. 989-774-3094; Fax 989-774-3439
Tabelle I - Gesamtverbot
Tabelle II - Verbot für Kinder von 0 bis 14 Jahren
Tabelle III - Verbot für 15-44-Jährige
