Einmaliges Compliance-Formular für zahnärztliche Entlasser – Anhang III

Ihr Muster

EINMALIGER COMPLIANCE-BERICHT FÜR ZAHNÄRZTLICHE ENTLASTER

zur Einhaltung von 40 CFR 441.50

Richtlinien und Standards für Abwassergrenzwerte in der Kategorie Zahnarztpraxen

Anleitung:

Das folgende Beispielformular enthält die Mindestinformationen, die Zahnarztpraxen gemäß den Richtlinien und Standards für Abwassergrenzwerte für Zahnarztpraxen („Dental Amalgam Rule“) in einem einmaligen Konformitätsbericht einreichen müssen. Einige Zahnarztpraxen sind nicht verpflichtet, einen einmaligen Konformitätsbericht einzureichen. Siehe der Anwendbarkeitsabschnitt (§ 441.10) um festzustellen, ob Ihre Einrichtung einen einmaligen Konformitätsbericht einreichen muss.

Hinweis für Zahnarztpraxen: Füllen Sie dieses Formular bitte nur aus, wenn Sie von Ihrer zuständigen Behörde dazu aufgefordert werden. Bitte wenden Sie sich an Ihre zuständige Behörde, um das richtige Formular zu finden. Ihre zuständige Behörde kann Ihr Abwasserentsorgungsunternehmen, Ihre staatliche Abwasserbehörde oder die regionale US-Umweltschutzbehörde (EPA) sein. Informationen zur Bestimmung Ihrer zuständigen Behörde finden Sie auf der Website der EPA: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Allgemeine Informationen

Name der Einrichtung
Physische Adresse der Zahnarztpraxis
Stadt:					Bundesland/ Kanton:		Reißverschluss:
Postanschrift
Stadt:					Bundesland/ Kanton:		Reißverschluss:
Kontakt zur Einrichtung
Telefon:			E-Mail:
Namen des/der Eigentümer(s):
Namen des/der Betreiber(s), falls abweichend vom/von den Eigentümer(n):

Anwendbarkeit: Bitte wählen Sie eine der folgenden Optionen

☐	Diese Einrichtung ist ein zahnärztlicher Entlasser, der dieser Regel unterliegt (40 CFR Teil 441) und es wird Zahnamalgam eingesetzt oder entfernt. Füllen Sie die Abschnitte A, B, C, D und E aus
☐	Diese Einrichtung ist ein Zahnarzt, der dieser Regel unterliegt, und (1) sie legt kein Zahnamalgam ein und (2) sie entfernt kein Amalgam, außer in begrenzten Notfällen oder unter ungeplanten, unvorhergesehenen Umständen. Füllen Sie nur Abschnitt E aus
(Aauch, ggf. auswählen) Eigentumsübergang (§ 441.50(a)(4))
☐	Diese Einrichtung ist ein zahnärztlicher Entlasser, der dieser Regel unterliegt (40 CFR Teil 441), und es wurde bereits ein einmaliger Compliance-Bericht eingereicht. Diese Einrichtung reicht einen neuen einmaligen Compliance-Bericht ein, da ein Eigentumsübergang erfolgt ist, wie es erforderlich ist durch § 441.50(a)(4).

Abschnitt a

Beschreibung der Einrichtung

Gesamtzahl der Stühle:
Gesamtzahl der Stühle, bei denen Amalgam im entstehenden Abwasser vorhanden sein kann (d. h. Stühle, bei denen Amalgam eingebracht oder entfernt werden kann):
Beschreibung aller derzeit betriebenen Amalgamabscheider oder gleichwertigen Geräte:
JA ☐	NEIN ☐	Die Anlage leitete vor dem 14. Juli 2017 unter beliebigem Eigentümer Abwasser aus der Amalgamverarbeitung ein.

Abschnitt B

Beschreibung des Amalgamabscheiders oder eines gleichwertigen Geräts

☐	Die Zahnarztpraxis hat einen oder mehrere ISO 11143 (oder ANSI/ADA 108-2009)-konforme Amalgamabscheider (oder gleichwertige Geräte) installiert, die alle amalgamhaltigen Abfälle an der folgenden Anzahl von Stühlen auffangen, an denen Amalgam eingesetzt oder entfernt werden kann:				Stühle:
☐	Die Zahnarztpraxis hat vor dem 14. Juni 2017 einen oder mehrere Amalgamabscheider installiert, die nicht den Anforderungen der § 441.30(a)(1)(i) und (ii) bei folgender Anzahl von Stühlen, an denen eine Amalgameinlage oder -entfernung erfolgen kann:				Stühle:
	Mir ist bekannt, dass solche Abscheider durch einen oder mehrere Amalgamabscheider (oder gleichwertige Geräte) ersetzt werden müssen, die den Anforderungen von § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), nach Ablauf ihrer Nutzungsdauer und spätestens am 14. Juni 2027, je nachdem, welcher Zeitpunkt früher liegt.
Marke		Modell		Jahr der Installation
☐	Meine Einrichtung betreibt ein gleichwertiges Gerät.
Marke		Modell	Jahr der Installation	Durchschnittliche Entfernungseffizienz eines gleichwertigen Geräts, ermittelt gemäß § 441.30(a)(2)i-iii.

Abschnitt C

Aufbau, Betrieb und Wartung eines Amalgamabscheiders/gleichwertigen Gerätes

☐	JA		Ich bestätige, dass der Amalgamabscheider (oder ein gleichwertiges Gerät) so konstruiert ist und so betrieben und gewartet wird, dass er den Anforderungen in § 441.30 or § 441.40.
Ein externer Dienstleister ist mit dieser Einrichtung vertraglich verbunden, um den ordnungsgemäßen Betrieb und die Wartung gemäß § 441.30 or § 441.40.
					☐	JA	Name des Drittanbieters (z. B. Firmenname), der den Amalgamabscheider oder ein gleichwertiges Gerät wartet (falls zutreffend):
☐	NEIN	Falls keine vorhanden sind, geben Sie eine Beschreibung der von der Einrichtung angewandten Verfahren an, um einen ordnungsgemäßen Betrieb und eine ordnungsgemäße Wartung gemäß § 441.30 or § 441.40.
					Beschreiben Sie die Praktiken:

Abschnitt D

Best Management Practices (BMP)-Zertifizierungen

☐

Der oben genannte Zahnarztentlasser implementiert die folgenden BMPs wie in § 441.30(b) or § 441.40 und werde dies auch weiterhin tun. Amalgamabfälle, darunter, aber nicht beschränkt auf, Dentalamalgam aus Stuhlfallen, Sieben, Vakuumpumpenfiltern, zahnärztlichen Instrumenten, Speibecken oder Auffangvorrichtungen, dürfen nicht in eine öffentliche Kläranlage (z. B. die städtische Kanalisation) eingeleitet werden. Wasserleitungen, Stuhlsiphons und Vakuumleitungen von Zahnarzteinheiten, die Abwasser aus Amalgamprozessen in eine öffentliche Kläranlage (z. B. ein städtisches Abwassersystem) ableiten, dürfen nicht mit oxidierenden oder säurehaltigen Reinigungsmitteln gereinigt werden, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Bleichmittel, Chlor, Jod und Peroxid mit einem pH-Wert unter 6 oder über 8 (d. h. Reinigungsmittel, die die Auflösung von Quecksilber erhöhen können).

Abschnitt E.

Zertifizierungserklärung

für § 441.50(a)(2), muss der einmalige Compliance-Bericht von einem verantwortlichen Unternehmensleiter, einem Komplementär oder Eigentümer, wenn es sich bei der Zahnarztpraxis um eine Partnerschaft oder ein Einzelunternehmen handelt, oder einem ordnungsgemäß bevollmächtigten Vertreter gemäß den Anforderungen von unterzeichnet und beglaubigt werden § 403.12(l).
„Ich bin ein verantwortlicher Unternehmensleiter, ein Komplementär oder Eigentümer (wenn es sich bei der Einrichtung um eine Partnerschaft oder ein Einzelunternehmen handelt) oder ein ordnungsgemäß bevollmächtigter Vertreter gemäß den Anforderungen von § 403.12(l) der oben genannten Zahnarztpraxis und bestätige strafrechtlich, dass dieses Dokument und alle Anlagen unter meiner Leitung oder Aufsicht gemäß einem System erstellt wurden, das sicherstellt, dass qualifiziertes Personal die übermittelten Informationen ordnungsgemäß sammelt und auswertet. Auf Grundlage meiner Anfrage bei der Person oder den Personen, die das System verwalten oder die direkt für die Informationsbeschaffung verantwortlich sind, sind die übermittelten Informationen nach bestem Wissen und Gewissen wahr, richtig und vollständig. Mir ist bewusst, dass die Übermittlung falscher Informationen erhebliche Strafen nach sich zieht, einschließlich der Möglichkeit einer Geld- und Freiheitsstrafe bei vorsätzlichen Verstößen.
Name des autorisierten Vertreters (Name in Druckbuchstaben):
Telefon:		E-Mail:
Unterschrift des autorisierten Vertreters		Datum

Aufbewahrungsfrist; für § 441.50(a)(5)

Solange eine diesem Teil unterliegende Zahnarztpraxis in Betrieb ist oder bis das Eigentum übertragen wird, muss die Zahnarztpraxis oder ein Beauftragter oder Vertreter der Zahnarztpraxis diesen einmaligen Compliance-Bericht aufbewahren und ihn in physischer oder elektronischer Form zur Einsichtnahme zur Verfügung stellen.